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子宫内膜细胞学诊断报告系统(2017)及临床处理建议

2017-10-27 16:00 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 陈锐,杨曦 浏览量: 404

一个适宜的细胞学评价系统,既有利于细胞病理学医生间做出一致的诊断,又有利于临床医生对患者的病情进行评估,指导临床处理;同时针对某一诊断能很好的与患者沟通,提出下一步的处理建议,最终使得细胞学诊断与临床诊断及组织病理学结果间有很好的对接。

关于子宫内膜细胞学报告系统的研究,可以追溯到20世纪70年代。随着细胞学检测技术的进展及临床应用,随着宫颈细胞学TBS(The Bethesda System 1991,2004,2014)诊断系统的建立和推广,在过去十年间,国内外一些学者对子宫内膜细胞学的诊断报告模式提出过各种建议。但迄今为止,子宫内膜细胞学尚无国际统一诊断报告系统。因此,迫切需要细胞病理学医生、临床医生通过大量的临床实践,总结数据提出一套与子宫内膜组织病理学诊断结果符合率高、可重复性好,对临床工作具有指导意义的子宫内膜细胞学报告系统,便于细胞病理学医生之间、病理与临床医生之间在子宫内膜细胞学诊断中有共同的语言,相通的交流,减少个体及室间差异,提高诊断的准确率和稳定性。

通过总结前期子宫内膜细胞学的经验积累,廖秦平团队先后于2006年、2015年发表“子宫内膜细胞学诊断评价系统”相关文章。之后又经过十年打磨,2016年10月细胞学专家、组织病理学专家及妇产科临床专家在北京,共同针对“子宫内膜细胞学报告系统”进行深入探讨,结合既往各相关评价体系特点及临床应用过程中存在的问题及经验,提出了更新版的子宫内膜细胞学诊断报告系统(Endometrial Cytology Beijing System, ECBS)。共分5类:(1)不满意标本。(2)未见恶性肿瘤细胞 。(3)意义不明确的非典型细胞 。(4)可疑恶性肿瘤细胞。(5)恶性肿瘤细胞 。

1.不满意标本

获取满意标本是正确诊断的保障和前提,满意的标本一般应具备以下3点: (1)明确的标记。 (2)具有相关的临床资料,包括患者的末次月经、宫内节育器、临床症状、是否绝经、绝经年龄以及阴道超声检查结果等。(3)有足够量的保存完好的腺上皮细胞。生育年龄女性标本涂片中至少包括10堆子宫内膜腺上皮细胞,绝经后萎缩子宫内膜涂片中至少5堆子宫内膜腺上皮细胞。不满意标本常见情形如下。

1.1    拒绝接收的标本    申请单及标本缺乏明确的标记; 玻片破碎,不能被修复。

1.2    经评价后不满意的标本    (1)由于血液、炎细胞覆盖、细胞过度重叠、细胞退变等因素,影响到75%以上腺上皮细胞的观察,或标本中被大量宫颈鳞状上皮细胞污染。(2)细胞形态结构清晰,缺乏不典型性,但细胞量过少(生育年龄女性少于10堆子宫内膜腺上皮细胞,绝经后女性子宫内膜涂片中少于5堆子宫内膜腺上皮细胞)。

临床处理建议:如子宫内膜细胞学涂片经评价后为不满意的标本,建议患者3个月后重复细胞学检查,或结合临床进行下一步处理。

2.未见恶性肿瘤细胞

 指标本满意,细胞形态或排列结构无不典型性。未见恶性肿瘤细胞的常见情形为增生期子宫内膜、分泌期子宫内膜、萎缩期子宫内膜细胞,子宫内膜炎,不伴非典型性的良性增生性改变,子宫内膜息肉,药物所致子宫内膜蜕膜样变等反应性改变,子宫内膜化生性改变,子宫内膜结核,IUD所致子宫内膜反应性改变等。

 此诊断分类子宫内膜细胞形态学特征主要为:(1)细胞群落以中等或较大群落为主,细胞群落中或涂片背景散在较多子宫内膜间质细胞。(2)细胞群落多呈片状、管状、球状细胞群落;群落形态规则,边缘光滑、细胞排列规则。(3)细胞群落通常为单层平铺排列,可呈轻微假复层状,细胞轻度拥挤,但细胞群落边缘平滑规则。(4)细胞大小形态一致,细胞核圆形或卵圆形,核膜规则,核染色质细腻均一,核间距一致。(5)伴有子宫内膜化生性、修复性、反应性改变的细胞形态应该典型,数量较少。(6)涂片背景通常干净,缺乏坏死或肿瘤素质。

临床处理建议:(1)对于绝经后反复阴道流血、或绝经后子宫内膜厚度≥5 mm的患者,建议行宫腔镜检查。(2)对于育龄期女性,如有阴道流血症状或超声检查提示异常(内膜不均,异常血流信号,明显占位等),可先试用孕激素治疗,如果治疗无效建议行宫腔镜检查。(3)如考虑为子宫内膜炎,可先行抗炎对症治疗,12个月后复查。(4)对于无症状、超声检查提示子宫内膜无明显异常患者,建议12个月后复查。

3.意义不明确的非典型细胞

细胞学形态提示异常程度高于未见恶性肿瘤细胞形态,但异常细胞数量较少或形态结构异常不足以诊断可疑恶性肿瘤细胞。与组织病理学中的非典型增生不同,这是一种非特指的分类,常见病变为:子宫内膜化生、子宫内膜单纯性或复杂性增生、月经期子宫内膜崩解、应用药物后的反应性改变、IUD所致反应性改变,也包括部分伴非典型的子宫内膜增生、高分化子宫内膜样癌等。导致“意义不明确的非典型细胞”分类的情形主要如下:(1)细胞量丰富,细胞群落显著增多,群落通常中等或较大,群落边缘轻度不规则,细胞群落周围的间质细胞较少;细胞排列较密集,细胞核间隙轻度不规则;但细胞核改变轻微。(2)细胞核轻度或明显增大,核轻度深染,细胞群落较小,但细胞数量较少。(3)细胞的非典型性改变不能完全用子宫内膜化生性、子宫内膜修复性或子宫内膜反应性改变解释。(4)任何其他细胞的非典型性改变,但不足于用可疑恶性或恶性解释。

临床处理建议:(1)对于无症状女性,应在6个月后复查子宫内膜细胞学。(2)对于绝经后反复阴道流血、或绝经后子宫内膜厚度≥ 5 mm的女性,建议行宫腔镜进一步检查。(3)对于育龄女性,如有阴道流血症状或超声检查有异常提示(如子宫内膜回声不均,异常血流信号,明显占位等),建议行宫腔镜检查。

4.可疑恶性肿瘤细胞

细胞学涂片形态特征具备部分恶性肿瘤的细胞学特征(详见诊断分类5),但其异型程度或细胞数量又不足以确切诊断为恶性肿瘤细胞。 这一分类常见于非典型子宫内膜增生,高分化子宫内膜样腺癌,其他类型恶性肿瘤等。(1)可疑子宫内膜样腺癌:细胞量丰富,细胞群落显著增多,群落通常中等或较小,细胞群落边缘不规则,细胞群落周围的间质细胞少;细胞排列较密集,细胞核拥挤重叠;但细胞核的异型不足以直接诊断子宫内膜样腺癌。(2)可疑其他恶性肿瘤:细胞核异型明显,但细胞数量较少,不足以直接诊断恶性。

5.恶性肿瘤细胞

细胞学表现具有明确的恶性特征。包括原发Ⅰ/Ⅱ型子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤、输卵管癌、卵巢癌、转移性子宫内膜恶性肿瘤等。(1)子宫内膜样腺癌的细胞学形态特征表现为:细胞丰富,细胞群落大小不等,群落边缘不规则;细胞排列密集、堆叠,极向消失,核间距不等;细胞核较大、大小不一、染色质增粗,核膜厚、不规则,核仁明显,可单个、多个或巨核仁;子宫内膜间质细胞少或缺乏;涂片背景可有出血坏死等肿瘤背景。(2)其他恶性肿瘤:细胞异型明显,细胞的数量、异型性和排列结构具备明确恶性肿瘤的特征。如Ⅱ型子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤,输卵管癌,卵巢癌,转移性子宫内膜恶性肿瘤(略)。

临床处理建议:如细胞学结果评价为可疑恶性肿瘤细胞或恶性肿瘤细胞,应即行宫腔镜检查+分段诊刮取得病理组织,根据病理结果再进一步进行临床治疗。

综上,本次专家组提出的上述子宫内膜细胞学诊断报告体系,将会通过今后在临床工作中的进一步应用及验证,给出切实的实践依据。也希望通过不断地总结经验与努力,使得子宫内膜细胞学评价系统日臻完善,以利于其在临床工作中的应用及推广。(参考文献略)

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