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急性月经过多的评估与处理

2017-11-13 16:04 来源: HAOYISHENG 作者: 中国妇产科网 浏览量: 131

评估

对急性重症出血病人的最初评估应当包括是否存在因急性快速出血导致血容量不足及潜在血流动力学不稳定的征象。初始评估后,急性月经过多的病因应该参照PALM–COEIN系统进行评估和分类。

处理原则

1.急性月经过多的治疗目的

(1)控制目前的急性出血。

(2)减少下次月经的出血量。

2.处理原则

对于急性月经过多的处理选择主要由病人出血的严重程度、临床表现、可能的病因、有无生育要求等因素决定。

3.药物治疗

多数病人以药物治疗为首选,国外指南推荐用于急性月经过多的用药为:静脉注射的结合雌激素(conjugated oestrogens),各种剂量和种类的复方口服避孕药(combined oral contraceptives, COC),口服孕激素和氨甲环酸。应结合病人的病史和药物治疗的禁忌证来决策药物的选择。

4.手术治疗

对于病人病情危急不适合药物治疗,或存在药物治疗的禁忌证或药物治疗失败时,需要进行手术治疗。手术方式的选择应考虑病人的全身状况,可能存在的潜在的子宫内膜病理情况,是否有生育要求等等因素决定。一旦急性出血控制,应过渡到长期的药物控制治疗中。

治疗方案

1.静脉输液通道

如果病人有血流动力学不稳定及血容量不足的征象,应当快速建立一条或两条静脉输液通道,用以输血或者凝血因子代替品。

(1)矫正凝血功能:出血严重时可补充凝血因子,如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。

(2)矫正贫血:对中~重度贫血病人在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗,必要时输血。

(3)抗感染治疗:出血时间长,贫血严重,抵抗力差,或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。

2.治疗急性月经过多的常用药物

(1)复方口服避孕药(combined oral contraceptives, COC):是含有雌激素和孕激素用来控制生育的复合甾体激素制剂,在急性AUB的治疗中,COC每天剂量由病人的出血量及血红蛋白等因素决定。用法为含炔雌醇30~35μg的COC药物一天2次至每6小时1次,应用5~7天直到月经停止,逐渐减量1片/8h (2~7天),1片/12h(2~7天),到1片/天,完成28天治疗后停药。停药阴道出血3~5天后,再次服用COC,每天一片。建议每月1盒COC连续应用3~6个月。

(2)醋酸炔诺酮(norethindrone acetate):5mg/8h至血止,5mg/12h(2~14天),5mg/d至22天,或5mg/8h至22天,防止药物减量过程中发生突破性出血。停药撤退性出血后,根据病情继续服用5~15mg/d 3~6个月。

(3)甲羟孕酮 (medroxyprogesterone,MPA):10~20mg/8h,共服7天后减量至22天。

(4)氨甲环酸:①静脉注射:10mg/kg 每 8小时可重复;②口服:20~25mg/kg 每 8小时可重复;③口服:剂量2~4g/d,每周期4~7天,可减少经期失血34%~59%,每周期平均减少月经血量75ml。

(5)结合雌激素(conjugated oestrogens):是美国FDA(Food and Drug Administration)批准用于急性AUB的药物,用法:静脉注射(IV),25mg,每 4~6小时重复至血止,48小时评估,血止后可改为COC治疗。但中国尚无此药品上市。

3.手术治疗

手术治疗一般适用于:存在药物治疗禁忌证、药物治疗失败或不能耐受药物治疗的病人。

(1)诊刮术:单纯的诊刮术只有止血、明确诊断的作用,所以“一次应用有效”。后续需要药物周期控制。

(2)子宫内膜切除术:仅用于月经过多,其他治疗方式无效,病人无生育要求且已经排除子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生风险者,而且子宫大小<12周,宫腔深度<14cm。

(3)子宫动脉栓塞术:如子宫动静脉瘘所致月经过多,仅用于抢救生命的年轻女性,作为二线治疗方案,虽有治疗后再次妊娠报道,但妊娠合并症增加,且有卵巢早衰风险。

(4)子宫切除术:(经腹腔、经阴道及腹腔镜下)对无生育要求、药物治疗无效者,全子宫切除术疗效确切。尤其是年龄过大、不宜随访或者病理诊断为癌前病变或癌变者。

(5)宫腔镜检查及手术:疑有子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时,可行如宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术。此外,当怀疑有子宫内膜器质性病变时可考虑行宫腔镜联合诊刮术。

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