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女性尿失禁的诊断与鉴别诊断

2017-11-17 17:01 来源: 《中国实用妇科与产科杂志》 作者: 罗德毅,沈宏 浏览量: 584

按照国际尿控学会(internationalcontinence society, ICS)的定义,尿失禁的临床表现是尿液不自主从尿道口流出,并造成了个人卫生及社交障碍问题。它可以是一种患者描述的主要症状(比如压力性尿失禁、急迫性尿失禁);也可能是一种疾病的伴随现象(比如盆腔器官脱垂合并尿失禁)或本身就是一种疾病(存在病理因素,比如输尿管异位后尿道开口、低顺应膀胱)。尿失禁的发病率因为判断尿失禁的标准与程度的不同而存在较大差异,国外较早期的文献显示女性 4.5%~53.0%,男性 1.6%~24%,国内大样本的6省近20 000例20~90岁人群女性尿失禁发病率为30.9%,绝经后女性发病率更高。

目前临床上常见的尿失禁可分为下列4类: 压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)与充盈性尿失禁(overflow incontinence)。有些尿失禁与上述4类存在区别,ICS也认可下列用语:无意识尿失禁(unconscious (unaware)incontinence)、持续尿失禁(continuous leakage)、遗尿(nocturnal enuresis)及排尿后滴沥(postvoid dribble)。在临床工作中,我们多数时间可以从患者的症状叙述中给出尿失禁的正确诊断,但我们需要注意针对可疑患者的鉴别诊断,其中对可疑患者必须行截石位的会阴及阴道检查,以及运用尿动力检查给出确定的诊断,部分患者影像学及内镜检查也是必要的。 

1.尿失禁的诊断与评估

对于尿失禁进行初步评估时,我们需要得到一个症状特异性诊断,评估的时候同时考虑尿失禁对生活质量的影响和患者治疗期望。确切的诊断基础是检查者亲眼目睹尿失禁的发生。当然,对于尿失禁病因的确定性诊断,有时需要全面的尿动力学评价,但是这对于治疗患者并非总有必要。也需注意的是,在尿失禁病因明确之前,不对患者进行有创性治疗。

尿失禁的评估首先应从病史采集和物理学检查入手,通过一系列的检查从而明确诊断的4个方面包括定性诊断、分型诊断、程度诊断及合并疾病等。本文基于欧洲泌尿协会(europeanassociation of urology, EAU)尿失禁指南及证据等级,以一系列证据概述的形式,将尿失禁诊断过程中的已知证据分等级推荐给临床医师。本文为了避免叙述过于笼统,故将处理女性非神经源性尿失禁的专科诊疗实践编译成表格和条目,并注以推荐等级。其中的每一个条目,都有相应的循证证据支持。

2.鉴别诊断

尿失禁的鉴别诊断尤为重要,很多时候尿失禁的治疗无效是因为诊断不清楚,尤其是要做有创性治疗之前,确定诊断非常重要。从疾病鉴别的角度上讲,容易与尿失禁混淆的疾病分为尿路功能和尿路结构的异常。下面将从临床常见疾病谈谈鉴别诊断。

2.1    不同类型尿失禁之间的鉴别    压力性尿失禁是由于腹压升高并下传到膀胱,膀胱内压升高超过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致的漏尿,膀胱本身无收缩,主要表现为尿道闭合功能不全。具有典型的腹压增高时漏尿的症状。需要说明的是压力性尿失禁是症状性诊断,对于典型的压力性尿失禁,尿动力学检查并非必需。急迫性尿失禁主要为膀胱的感觉异常和逼尿肌不自主收缩引起,病因可为“特发的”或大脑退化、泌尿道炎症或肿瘤以及特殊的服药史。典型症状表现为尿频、尿急、日间排尿次数增多和夜尿、尿急性失禁等。压力应激试验咳嗽后延迟或持续出现漏尿,常提示逼尿肌过度活跃。尿动力学检查常可发现膀胱过度敏感以及膀胱充盈期的逼尿肌异常收缩,但也可能检查阴性。混合性尿失禁指同时具有压力性和急迫性尿失禁的症状,症状间具有相互影响相互加重的的倾向。

充溢性尿失禁是指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿,患者可无排尿感觉,排尿后膀胱内仍有很多剩余尿,因此,又称为慢性尿潴留或假性尿失禁。此种尿失禁常继发糖尿病、骶神经和阴部神经损伤等。尿动力学检查一般表现为膀胱容量大,残余尿多,膀胱感觉减退或消失,充盈过程无逼尿肌收缩。真性尿失禁是由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调,尿液持续不断地从尿道口滴出,患者无排尿感觉,膀胱始终处于空虚状态。

2.2    膀胱脱垂    一般来说,膀胱脱垂的女性患者可陈述一系列症状,范围可从尿潴留到严重压力性尿失禁。在这两个极端之间还有其他症状:尿急、急迫性尿失禁、尿频、腹压排尿、尿线滴沥等。排尿症状轻重并不直接与膀胱脱垂的大小相对应,一些患者在仰卧或膀胱脱垂减轻时症状减少,而某些通过阴道前壁加压来排尿的患者较重。另外需要注意的是有些膀胱脱垂患者脱垂纠正前没有尿失禁的情况,而脱垂手术纠正后出现尿失禁,主要是压力性尿失禁,这种情况称为隐匿性尿失禁。在行体格检查时,需要恢复膀胱正常解剖后诱发尿失禁。

2.3    神经源性尿失禁    是由神经系统疾病所致的膀胱尿道功能障碍,属于尿路功能异常。常见于脑血管疾病、糖尿病、盆腔脏器术后和脊髓损伤等。根据疾病种类的不同,可出现逼尿肌反射亢进的急迫性尿失禁或反射无力的充溢性尿失禁两种。这一类疾病的鉴别需要从病史、体格检查和辅助检查三个方面进行诊断。若有上述疾病病史,需要警惕神经源性尿失禁的可能。体格检查中神经系统检查必不可少,其中神经反射最为重要。最后,尿动力学检查能进一步明确膀胱尿道功能状态,尤其是尿动力学参数膀胱顺应性和膀胱内压力非常重要,这些参数异常很多时候是尿道手术的禁忌。

2.4    膀胱挛缩    结核所致的严重膀胱炎或高度的膀胱挛缩及盆腔放疗术后膀胱变性,也有尿不断从尿道中流出。但该类疾病从病史结合泌尿系影像学检查易于鉴别。

2.5    输尿管异位开口    输尿管异位开口是指输尿管开口于正常位置以外的部位,女性开口于前尿道、阴道、前庭及宫颈等处,双肾双输尿管并输尿管口异位80%以上见于女性。此类患者除有正常排尿外,还于阴道、前庭、尿道口等部位见到持续性点滴漏尿或尿液喷溅而出,这种漏尿与增加腹压无关。仔细检查可在女性的前庭、阴道和尿道等处找到针尖样细小的开口,尿液呈水珠样持续滴出。静脉尿路造影可了解异位输尿管开口的类型及开口的位置、异位输尿管开口的相应的重复肾上肾部的发育及积水情况,还可了解并发重肾双输尿管情况。此外,CTU、MRI亦具有良好的鉴别诊断价值。

2.6    尿道憩室    指尿道周围与尿道相通的囊性腔隙,位置主要在中段尿道约占52%,近端尿道(19%)和远端尿道(27%)。尿道憩室以女性多见,发生率1%~6%,好发于40岁左右的妇女。因下尿路症状而诊断的患者约占40%,其中1.4%合并尿失禁的问题。仔细的尿道窥查非常重要。小的憩室无临床症状,不易被发现。憩室较大,在排尿时由于尿液灌入憩室内,可在尿道腹侧看到或触及肿块,肿块可压缩,压缩时可有尿液自尿道口滴出。经阴道超声、MRI能够明确诊断。需要注意的是少部分患者为尿道憩室合并压力性尿失禁,对于该类患者笔者认为可以先行处理尿道憩室,术后根据压力性尿失禁的程度再决定是否行抗尿失禁手术,原因为(1)尿道憩室多合并感染,若同期行吊带抗尿失禁手术增加术后感染、植入物不愈合的可能性。(2)部分患者在行尿道憩室术后尿失禁症状得到缓解,可免去抗尿失禁手术。当然,也有文献报道同期手术的可行性。

2.7    尿瘘    尿瘘是指泌尿系统与其他系统和器官之间存在异常通道,主要包括膀胱阴道瘘尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘等。当尿失禁程度较重,即在行走、站立和卧位时也有尿液溢出时,需与尿瘘进行鉴别,但压力性尿失禁患者阴道检查时,不能发现瘘孔,美兰实验可以进一步明确诊断。在实际临床工作中,对于有既往妇科手术史,尤其是经阴手术史的尿失禁患者,需要谨记尿瘘的可能。

总之,对于尿失禁的诊断与评估应首先从病史采集和体格检查入手,初步评估的目的是为了确定尿失禁的性质、尿失禁的程度、诱因、既往史及尿路结构与功能异常。在此基础上通过神经肌肉和盆底检查、尿动力学检查及影像学检查等进行疾病鉴别。(参考文献略) 

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