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盆腔器官脱垂的盆底缺陷诊断

2017-11-17 17:03 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 王凤玫,宋岩峰 浏览量: 576

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是任何有生殖道膨出症状的盆底支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。一项国外研究结果表明:POP的发病率随着年龄的增长呈递增,40~59岁发病率为 27.5%,60~79岁为 37.4%,80岁以上则高达 51.4%。有的医生提出了POP亦可称为会阴疝(盆底疝与会阴疝有明显的区别,POP也称为盆底疝),但不同于外科疝的是盆腔器官脱垂一般不造成器官的嵌顿、狭窄,却常伴有严重、广泛的盆底肌肉、筋膜缺陷、以及神经损伤,修补困难,复发率高。手术在重度盆腔器官脱垂的治疗中十分重要,也十分有效。进行手术治疗时应针对具体缺陷部位及症状予以综合考虑。据资料统计:盆底重建手术的解剖学复发率为25%~37%,并发症发生率为8.3%~30.3%。因此,如何正确地诊断缺陷部位,选择合适的手术方式,制定个体化临床方案对于提高手术成功率尤为重要。

1.盆底缺陷与盆腔器官脱垂的关系

盆底支持结构主要包括筋膜、韧带等结缔组织和以肛提肌为主的盆底肌,对维持尿道、阴道和直肠正常的解剖位置及功能发挥着重要的作用。妊娠、分娩、雌激素水平下降等因素可以造成盆底支持结构薄弱,导致盆底肌肉收缩力量和支持能力下降,最终表现为尿失禁(SUI)、POP、大便失禁等。

 前盆腔脱垂是POP中最为常见的一种类型,临床上可以出现阴道前壁脱垂、伴或不伴有膀胱脱垂,临床所见均为阴道前壁下移或超过处女膜缘,但是根据耻骨宫颈筋膜断裂的部位不同,可分为阴道旁缺陷、横行缺陷、中央缺陷和远端缺陷,其中阴道旁缺陷最常见。绝大多数膀胱脱垂是由于阴道旁缺陷所致。体格检查过程中阴道旁缺陷的特点是:(1)以阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道,阴道侧壁抵抗力消失,部分患者可将阴道顶至腹壁下。(2)阴道侧沟黏膜皱襞消失,而中央型缺陷表现为阴道前壁中央黏膜襞消失,但有时两种缺陷可同时存在;此外旁缺陷可为单侧或双侧,也可为部分缺陷或完全缺陷,临床应注意鉴别。

中盆腔脱垂主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。阴道穹窿和子宫的主要支持结构是主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜,即第1、2水平。此处若出现明显功能异常或结构缺陷则易表现为中盆腔器官脱垂。耻骨宫颈筋膜为一层宽阔的膜状结构, 延展于膀胱颈和宫颈环或子宫切除残端瘢痕之间。通常认为这是阴道最难修复的部分, 因为在腹压及重力作用下本身就存在脱垂倾向。

后盆腔脱垂在解剖学方面主要表现为直肠前突、肠疝及会阴体下移综合征等情况,各种类型均可表现为阴道后壁脱垂。临床上常伴有结直肠功能障碍症状,如排便梗阻和不尽感。后盆腔主要的支持结构是直肠阴道筋膜、会阴体、肌提肌和肛门外括约肌。阴道后壁膨出是由于会阴体或直肠阴道筋膜以及直肠耻骨肌纤维拉伸或断裂,伴或不伴宫骶韧带的拉伸,导致整个盆腔连接组织系统的薄弱退化,使得直肠前壁经薄弱点膨出于阴道内。直肠阴道筋膜与肛提板和会阴体的连接断裂使得阴道的向后拉力消失,可能会导致会阴体侧方移位或会阴体与肛门外括约肌分离,导致排便困难。会阴体薄弱、下降,导致肛门直肠角改变,最终造成顽固性便秘的发生。直肠疝与单纯直肠前突的区别在于直肠疝的疝囊全部由直肠壁构成,而直肠前突形成的疝囊前壁为宫颈阴道后壁,后壁由直肠壁构成。

2.盆底缺陷的诊断方法

2.1    磁共振在POP诊断中的应用    盆腔器官脱出的诊断及分级主要以妇科检查为主,与患者体位、用力程度、医生主观判断以及患者配合、医生临床经验密切相关。同时,妇科检查不能区分阴道前壁的膨出内容物为膀胱、尿道或是二者都有,后壁膨出的是直肠还是道格拉斯陷窝内容物。对于阴道前后壁修补术后复发患者,阴道穹窿脱垂实际可达Ⅲ或Ⅳ度,而临床检查时可能只有Ⅱ度。再如阴道后壁Ⅳ度脱垂患者,因脱出物面积较大,掩盖住前盆腔和中盆腔脱垂,临床检查时症状只表现为后盆腔脱垂。宫颈延长的患者,临床检查分度可能超出其实际脱垂程度。近年来超声和磁共振(MRI)影像学技术应用于盆底功能障碍性疾病的诊断,大大提高了诊断的准确性。

2.1.1    静态MRI    盆底支持结构是由肌肉和筋膜构成的复杂结构。MRI可以测量肌肉的厚度和体积,肌肉的变薄、体积的减少都提示肛提肌薄弱或损伤。如单侧缺损,MRI影像上显示为病变一侧的肌肉与耻骨联合分离,阴道壁失去正常的“H”形态,盆腔器官经缺损处向侧方膨出。如为双侧缺损,图像上则显示双侧肌肉的耻骨联合起始处断裂,阴道壁向双侧膨出。

2.1.2    动态MRI    盆底支持结构中筋膜的缺损同样可以引起盆腔器官脱垂,但筋膜在静态MRI上无法直接显示,我们可以通过动态MRI成像间接地评估盆腔内筋膜的缺陷。如耻骨宫颈筋膜撕裂,则表现为前盆腔脱垂(膀胱膨出);如直肠阴道筋膜撕裂则表现为后盆腔脱垂(直肠膨出)。目前MRI对于盆腔器官脱垂程度的评估尚无统一的诊断标准,最常用的是:(1)H线:是耻骨联合下缘至肛直肠连接处的连线,即盆膈裂孔的前后径,直接反映耻骨直肠肌的收缩功能。(2)M线:是肛直肠连接处至耻骨尾骨线(pubococcygeal line, PCL)的距离,反映盆膈裂孔在腹背侧的移动度。(3)肛提肌板角、髂骨尾骨角及盆膈裂孔面积。测量指标采用的参考线是Yang 等提出的耻骨尾骨线,即耻骨联合下缘至末节尾骨关节的连线。PCL线的分度标准为:轻度脱垂为3个支持点位于PCL下1~3 cm,重度为PCL线下3~6 cm,重度脱垂为PCL线下>6 cm。由于MRI能对脱垂部位进行特异性定位,同时对盆腔各个部位脱垂程度进行客观品谷,因此结合术前MRI检查结果进行手术选择、准备,能够减少手术失败的风险。

2.2    超声在盆腔器官脱垂中的应用    MRI虽然组织分辨率高、成像全面,但其检查时间较长、患者不易配合,图像质量常不理想,加之价格昂贵,限制了其在临床的广泛应用。超声无创、可重复,费用低廉,可广泛用于盆底功能障碍性疾病的诊断以及治疗后的疗效评估。经会阴超声可观察静息时膀胱颈、膀胱后壁、尿道的位置及其与耻骨联合的关系和膀胱尿道后角的大小,还可观察在最大Valsava动作时膀胱颈、膀胱后壁及尿道的运动变化,且为非侵入性,操作简单。通过观察膀胱颈下降程度、膀胱尿道后角和尿道旋转角,发现膀胱脱垂有两种形式:膀胱尿道膨出(green Ⅱ型的膀胱膨出),为开放的膀胱尿道后角(≥140°),尿道旋转45°和120°之间;另一种是孤立性的膀胱膨出(green Ⅲ型的膀胱膨出),有完整的膀胱尿道后角(<140°)。膀胱尿道造影和超声可鉴别膀胱膨出的两种主要类型。greenⅡ型超声显示一个≥140°的开放的膀胱尿道后角,表示在膀胱颈水平,膀胱的基底部和尿道形成一个光滑的表面,阴道前壁的皱褶已不存在,膀胱尿道后角已开放;green Ⅲ型是孤立的膀胱膨出,膀胱尿道后角保持完整性,膀胱的最低点位于膀胱颈下方,阴道前壁的皱褶存在,且位于这两个参考点之间使膀胱尿道后角<140°。上述两种类型膀胱膨出即使程度相似,膀胱颈部和尿道的结构也有本质区别,且其病因学基础及临床表现不尽相同。GreenⅡ型膀胱尿道膨出更常见于压力性尿失禁但肛提肌完整的患者,与压力性尿失禁密切相关。GreenⅢ型膀胱膨出与排尿功能障碍相关,可能是尿道打折、扭曲引起的,该类型膀胱膨出与肛提肌损伤有关,尿道周围肌肉、筋膜组织的损伤、缺陷导致尿道支撑结构功能障碍,从而出现尿道解剖位置异常,最终出现排尿障碍功能。

综上所述,盆底缺陷与盆腔器官脱垂的发生密切相关。目前,POP治疗强调以改善症状及提高生活质量为主要目的,正确认识、诊断盆底缺陷对治疗方案的选择、术后护理及恢复都至关重要。目前尚缺乏单一、有效的评估方法正确诊断POP程度及准确定位盆底缺陷,因而需要多学科联合和临床医生细心、认真的总结学习共同来完善相关评估体系,促进临床盆腔器官脱垂诊治的不断发展进步。此外,盆底支持结构及器官是统一的整体,作为医生,应具有整体观,从宏观把握治疗方案选择,同时兼顾具体缺陷定位,做到精准治疗。(参考文献略)

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