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女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖与生理功能

2018-01-10 18:40 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 5235

淋巴结主要功能是滤过淋巴液,产生淋巴细胞和浆细胞,参与机体的免疫反应。当局部感染时,细菌、病毒或癌细胞等可沿淋巴管侵入,引起局部淋巴结肿大。如该淋巴结不能阻止和消灭它们,则病变可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。妇科多种恶性肿瘤易在早期发生盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结转移,所以探讨女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖、淋巴转移的常见途径及常见恶性肿瘤的淋巴结转移规律具有重要的临床意义。

1    女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖

1.1    盆腔淋巴结的解剖    为了便于定位,盆腔淋巴结区域可划分为5个具体解剖部位。

1.1.1    髂外区域    髂外区域淋巴结的内侧界限是由膀胱侧窝的开放间隙形成的,这一间隙以侧脐韧带为界,外侧界为腰肌,腹侧界限通常定义为旋髂深静脉起始处,但这个血管的起始处有很大变异,此区域部分淋巴结的位置更靠近腹侧,所以有学者认为,腹侧界限应为耻骨升支或股管入口。但是另外一些学者提出:对于髂外远端的淋巴结,肿瘤转移风险低,并且切除这些淋巴结后,下肢淋巴水肿发生率高,所以建议保留旋髂深静脉远端的脂肪和淋巴组织。髂外区域背侧界限为髂总动脉分叉水平。尾部界限为髂外静脉尾侧边缘。

1.1.2    闭孔区域    闭孔区域头侧界限为髂外静脉的尾侧边缘;背侧界限为髂总血管分叉水平;内侧为膀胱侧间隙,由膀胱侧壁形成。腹侧界限由耻骨、肛提肌及闭孔肌组成,闭孔神经由此穿过闭孔管离开骨盆。外侧界限由闭孔内肌形成;尾侧解剖标志为闭孔血管。

1.1.3    髂内区域    髂内区域腹侧界限是子宫静脉起始水平;内侧为输尿管系膜(由输尿管向骶骨走行的一层菲薄组织,形成内侧的直肠侧窝与外侧的淋巴脂肪组织及大血管之间的界限,内含腹下神经丛),头侧和外侧为髂内血管走行处,尾侧为骶骨,背侧为髂总血管分叉水平。

1.1.4    髂总区域    髂总区域淋巴组织在解剖学上可以分为两部分:浅支,由髂外区域延续而来;深支,在髂总静脉和腰肌深部走行,由闭孔区域延续而来。背侧界限为主动脉分叉水平;内侧界限右侧为髂总血管内侧面(血管内侧组织和骶前淋巴结一起切除),而左边内侧界为输尿管系膜。外侧界由腰肌形成,腹侧界为髂总血管分叉。尾侧界限包括:骶骨、内侧的腰骶干头侧部(L4和L5)、外侧的闭孔神经。

1.1.5    骶前区域    头侧及外侧界限由双侧髂总血管走行区形成,左侧部分由输尿管系膜组成。尾侧界由骶骨形成,腹侧界限为髂总血管分叉水平。

1.2    腹主动脉旁淋巴结的解剖    腹主动脉旁淋巴结是一组邻近主动脉位于腰椎前的淋巴结。这些淋巴结收受胃肠道和腹部器官的引流。腹主动脉旁淋巴结组分为3个亚组:腹主动脉前组、腹主动脉后组及左右腹主动脉外侧组。腹主动脉前组引流腹部直肠中段以上的胃肠道淋巴。腹主动脉后组引流主动脉前及主动脉外侧的淋巴腺。腹主动脉外侧组引流髂血管、卵巢及其他盆腔器官的淋巴。外侧组淋巴结邻近主动脉,位于脊柱前方,向外侧延伸至腰大肌边缘,向上达膈脚。右腹主动脉外侧淋巴腺部分位于下腔静脉前方肾静脉终支附近,部分在下腔静脉后方腰大肌起始处,达膈肌右侧脚。左腹主动脉外侧淋巴腺连成一串,位于腹主动脉左侧腰大肌起始处的前方,达膈肌左侧脚。

1.3    腹股沟淋巴结的解剖    腹股沟淋巴结是分布在腹股沟区的淋巴结,其在股三角中被发现,分为浅表淋巴结和深淋巴结。腹股沟浅淋巴结分为3组:下组、上外侧组及上内侧组。下组位于大隐静脉孔下方,收受小腿淋巴引流;上外侧组位于大隐静脉孔一侧,收受侧臀部及下腹壁的淋巴引流;上内侧组位于大隐静脉孔中央,收受会阴及外生殖器淋巴引流。腹股沟深淋巴结沿大腿股静脉及周围分布,引流下肢深部、女性阴蒂及男性阴茎的淋巴,连接浅表淋巴结并通过淋巴管运送引流物。

2    淋巴结的生理功能 

2.1    滤过淋巴    起自全身皮肤和黏膜的毛细淋巴管,容易带入细菌、毒素和异物;细菌、毒素和异物在流经淋巴结时,需通过蜿蜒迂曲的淋巴窦,在窦内运行速度缓慢,并被窦内的巨噬细胞清除处理,从而使淋巴得到过滤。例如,有学者给实验动物局部注入细菌,经淋巴结过滤后,从输出管取淋巴液检查,发现细菌几乎全被消灭和清除;又如,吸入肺内的炭粒可经淋巴管进入肺淋巴结,并被留在结内,从而使淋巴结呈黑色。侵入淋巴结内的癌细胞也可被其阻留,使扩散速度变慢,但当癌细胞在结内增殖到一定程度时,仍可沿输出管继续扩散,侵入其他淋巴结或直接进入血液循环,形成血源性转移,累及全身的器官。

2.2    产生淋巴细胞    淋巴结是产生淋巴细胞的重要部位。淋巴结皮质内的淋巴小结(生发中心)能增殖B淋巴细胞和浆细胞:淋巴结皮质深区(胸腺依赖区)可增殖T淋巴细胞。这些淋巴细胞经淋巴窦进入输出管,最后汇入血液循环。因淋巴通过淋巴结后才能获得大量淋巴细胞,所以输出管内的淋巴细胞较输入管内的多。胸导管内的淋巴细胞最多,每立方毫米达到20 000个,如果将胸导管和右淋巴导管结扎,血液内的淋巴细胞即迅速减少,甚至接近完全消失。这可以证明,身体其他淋巴器官虽然也能产生淋巴细胞,但远不如淋巴结重要。

2.3    参与机体免疫反应    淋巴结是重要的免疫器官,可参与免疫反应。免疫是指机体识别和排斥异己抗原的过程和能力。例如,当某种病菌(异己抗原)侵入机体后,机体则动员有关的防御手段(吞噬病菌和产生抗体等)来消灭这种病菌,此即抗传染免疫。如果给患者移植他人的皮肤(异己抗原),该异体皮肤仅存活2周即坏死脱落(被排斥),此为移植免疫。这些免疫反应是一个复杂的生物学过程,主要通过吞噬、体液免疫和细胞免疫起作用。通常将中性粒细胞和巨噬细胞等吞噬细菌、杀伤和清除异物的作用,称为非特异性免疫,是一种先天具有的普通免疫方式,能够清除(排斥)各种病菌和异物抗原。通过产生抗体或淋巴细胞本身来排斥异己抗原作用,为特异性免疫。特异性免疫是一种后天具有的特殊免疫方式,仅见于高等动物和人类,其特点是排斥作用较强,而且具有抗原的专一性,实现特异性免疫的细胞主要是B淋巴细胞和T淋巴细胞。B淋巴细胞和T淋巴细胞可分别参与机体的体液免疫反应和细胞免疫反应。

2.3.1    B淋巴细胞与体液免疫    体液免疫主要通过B淋巴细胞来实现,即由B淋巴细胞所转化的浆细胞产生抗体。B淋巴细胞在分化发育过程中,细胞表面出现一些特殊性结构,即形成了膜抗体,每一种淋巴细胞上的膜抗体,都能特异性地与某一种抗原相对应。当每一种抗原(异体细胞、细菌、病毒、大分子化学物质等)进入机体后,可经淋巴管到局部淋巴结内;在此先经巨噬细胞吞噬处理,并在T辅助细胞的作用下,使B淋巴细胞识别抗原,然后,B淋巴细胞即分化成淋巴母细胞;后者继续增殖分化成为幼浆细胞。此阶段在生发中心进行,所以生发中心显著增多和增大,并出现淋巴结肿大。增殖的幼浆细胞逐渐向淋巴结的髓索迁移,并形成浆细胞。有少数抗原可不经巨噬细胞的处理,也不需T辅助细胞的协助,而直接引起B淋巴细胞的增殖和分化,转化成浆细胞。浆细胞可产生抗体,抗体经血液循环至全身各处,通过抗体与抗原的特殊结合,达到消灭或抑制抗原的作用。

2.3.2    T淋巴细胞与细胞免疫    细胞免疫也称为细胞介导免疫,主要由T淋巴细胞来实现。

T淋巴细胞不是单一的群体,根据其功能可分为T效应细胞、T辅助细胞和T抑制细胞等亚群。其中实现细胞免疫的主要是T效应细胞,T辅助细胞的功能是协助B淋巴细胞产生抗体,而T 抑制细胞则是调节或控制免疫反应。

细胞免疫的过程是当异体细胞等侵入机体后,首先经巨噬细胞吞噬“加工”,并将加工过的抗原传递给T淋巴细胞,使之过敏。致敏T淋巴细胞再次与这种抗原接触则可进行识别、活化,从而引起T淋巴细胞在胸腺依赖区大量增殖,一部分T效应细胞经血液循环直接至抗原处(病灶区),另一些经再循环至其他淋巴结,以动员更多的致敏T淋巴细胞向病灶区集中。T效应细胞与抗原直接接触后,即可释放多种淋巴因子,而排斥杀死异体细胞。

3    女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴转移的常见途径

妇科肿瘤的淋巴转移主要取决于肿瘤的位置,但比男性泌尿生殖系统恶性肿瘤更复杂。妇科恶性肿瘤最常见的转移途径是腹股沟浅层途径、盆腔途径和腹主动脉旁途径。

3.1    腹股沟浅层途径    腹股沟浅层途径是会阴肿瘤扩散的主要途径,包括外阴和阴道下1/3的肿瘤。腹股沟浅淋巴结之一的隐股点淋巴结,是这一途径的第一站淋巴结,或前哨淋巴结;经过此淋巴结,转移的癌细胞扩散到腹股沟深及髂外淋巴结。

3.2    盆腔途径    盆腔器官原发肿瘤的淋巴转移主要通过前盆腔、侧盆腔、髂内及骶前途径;而妇科恶性肿瘤的转移只与后三者相关。侧盆腔途径将盆腔器官的淋巴引流向髂外淋巴结组的内侧链。宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌和阴道上2/3的肿瘤通常蔓延到这一淋巴结链。髂内途径将大部分盆腔器官的淋巴沿下腹血管的内脏支引流至交界淋巴结(位于髂内、髂外血管的交界处)。子宫内膜、宫颈和阴道上2/3的肿瘤可以沿此途径扩散。骶前途径涉及骶骨和尾骨前方的淋巴管丛。下盆腔器官如宫颈肿瘤可以通过直肠周围淋巴管向后蔓延,沿骶子宫韧带到达骶前间隙。

3.3    腹主动脉旁途径    腹主动脉旁途径是卵巢肿瘤扩散的两个主要途径之一。淋巴管沿卵巢血管向上,达到腰肌前方。因此,该途径的第一站腹膜后淋巴结位于肾门水平,并且左右有别。在右侧,受累及的第一站淋巴结通常是L1~L2椎体水平的腔静脉旁和主动脉腔静脉间淋巴结;在左侧,腹主动脉前和腹主动脉侧淋巴结通常首先受累。除此之外,转移的癌细胞还可向主动脉分叉处逆行扩散。

4    某些妇科恶性肿瘤常见淋巴结转移途径

4.1    卵巢癌淋巴结转移途径    卵巢癌主要经腹主动脉旁途径和盆腔途径发生转移。腹主动脉旁途径上,卵巢淋巴引流方向与卵巢静脉流向相同。右侧卵巢前哨淋巴结分为两部分:(1)下腔静脉侧方淋巴结链。(2)腹主动脉下腔静脉间淋巴结链,通常位于第1、2腰椎水平。左侧卵巢前哨淋巴结也分为两部分:(1)左侧腹主动脉旁淋巴结链。(2)腹主动脉前淋巴结链,通常位于左肾静脉下方。盆腔途径上,卵巢淋巴引流沿子宫血管卵巢支走行,经阔韧带和宫旁汇聚到髂外淋巴结。随着疾病进展,腹主动脉旁途径与盆腔途径汇聚,腹主动脉旁途径向尾侧汇聚到髂总淋巴结,盆腔途径经髂外淋巴结向头侧汇聚到髂总及腹膜后淋巴结。许多研究发现:早期卵巢癌在没有盆腔淋巴结转移的情况下,也会发生腹主动脉旁淋巴结转移。因此,腹主动脉旁途径是卵巢癌淋巴结转移的主要途径。

卵巢癌的区域淋巴结包括腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结。随着肿瘤负荷的增加,恶性细胞可以经前哨淋巴结转移至膈上淋巴结,继而转移至乳糜池和胸导管。经胸导管肿瘤可以播散至左侧锁骨上淋巴结。纵隔淋巴结转移可通过两种途径完成:(1)腹膜后淋巴途径。(2)腹腔-膈肌途径,膈肌腹膜下有丰富的淋巴管网,允许细胞通过这些结构到达胸膜表面。腹腔转移途径,如腹股沟浅途径是指:腹腔肿瘤可经圆韧带淋巴管到达腹股沟浅淋巴结的淋巴转移途径。这在早期卵巢癌较为少见,但是在进展期卵巢癌的发生率明显上升。

4.2    子宫内膜癌淋巴结转移途径    与其他肿瘤相比,子宫内膜癌淋巴结转移途径比较复杂且无固定淋巴结转移模式,所以子宫内膜癌转移方向较难预测。淋巴结转移途径可能与原发病灶位置有关。

子宫中下部的病灶常常沿着盆腔途径转移,通过宫旁至闭孔淋巴结,闭孔淋巴结是子宫内膜癌最常累及的淋巴结。宫体上部和宫底的肿瘤常沿着髂内血管途径转移至髂内淋巴结,然后到髂总淋巴结,再向后汇入腹主动脉旁淋巴结。另外,宫底的肿瘤经卵巢血管周围淋巴途径直接转移至腹主动脉旁淋巴结。子宫内膜癌在没有盆腔淋巴结转移的情况下就可出现腹主动脉旁淋巴结转移,特别是左侧肾门水平腹主动脉旁淋巴结。因此,在子宫内膜癌中,腹主动脉旁淋巴结与盆腔淋巴结一样为区域淋巴结;而腹股沟淋巴结可能是肿瘤经圆韧带转移所致,所以对于子宫内膜癌而言,腹股沟淋巴结是远处淋巴结,而不是区域淋巴结。

4.3    宫颈癌淋巴结转移途径    宫颈癌主要经盆腔途径发生转移。宫颈淋巴引流途径主要有盆侧途径和髂内途径。如果从盆侧途径转移,前哨淋巴结是闭孔淋巴结,继而转移至髂外淋巴结。髂内途径上,淋巴沿着髂内血管脏支走行,汇入髂内髂外血管分叉处的交界淋巴结。还有一些淋巴经骶前途径,沿着骶子宫韧带走行,向上汇入骶骨侧方及骶骨岬周围的淋巴结。宫颈癌的区域淋巴结主要指真骨盆以内的淋巴结,特别是髂总动脉分叉以下的淋巴结,包括髂外淋巴结、髂内淋巴结。如果没有这些部位的淋巴结转移,腹主动脉周围淋巴结转移是很少见的。

4.4    阴道癌淋巴结转移途径    阴道癌淋巴结转移与原发病灶的解剖位置有关。阴道上2/3的淋巴引流与宫颈癌相似,至闭孔和髂内淋巴结(侧方和髂内途径)。阴道后壁淋巴管可与直肠淋巴管交通,汇入骶骨和直肠淋巴结。阴道下1/3淋巴引流与外阴癌相似,经腹股沟途径,引流至腹股沟、股淋巴结。因此,阴道癌的区域淋巴结包括盆腔淋巴结和腹股沟淋巴结。

4.5    外阴癌淋巴结转移途径    外阴癌经腹股沟浅淋巴结转移,其前哨淋巴结是隐股点淋巴结,由此转移至腹股沟深淋巴结,继而转移至髂外淋巴结。外阴部具有丰富的淋巴管交通,肿瘤细胞可能跨过中线,导致对侧淋巴结受侵,所以外阴癌的淋巴转移不仅限于患侧。然而没有腹股沟淋巴结转移而只有盆腔淋巴结转移的情况是非常罕见的,因此,腹股沟、股淋巴结是区域淋巴结,盆腔淋巴结是远处淋巴结。

综上所述,女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖结构复杂,淋巴结转移途径相互交织,妇科常见恶性肿瘤的淋巴结转移途径各不相同。加强对妇科手术相关淋巴结解剖与生理功能的学习,不仅有助于妇科医生更好地完成手术操作,而且可以丰富对肿瘤转移病理生理规律的理解。(参考文献略)

文章来源:中国实用妇科与产科杂志

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