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宫腔粘连的规范化手术治疗

2018-01-16 17:50 来源: 中国妇产科网 作者: 王燕 浏览量: 6044

宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)的发病机制在于疾病或手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连,出现月经少或闭经伴周期性腹痛、继发不孕不育和反复流产早产等临床相关问题,严重危害女性生殖生理健康。规范化的手术治疗能达到重建子宫腔解剖学形态的目标,提高患者生育力。

1.  IUA的治疗选择

①无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。

②虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。③对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推荐等级C)。

2.  IUA的分类

①重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级B)。

②由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。

③参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合IUA治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国IUA分级评分标准(推荐等级C)(见袁瑞教授《IUA的分类方法与评价》一文中的表1)。中国IUA分级评分标准更全面,能更好地评估患者的生育能力,指导术后的生育衔接。

3.  IUA的手术治疗

3.1 IUA治疗目的恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力(证据等级Ⅲ)。

3.2 IUA治疗术式宫腔镜粘连分离术(Transcervical resection of adhesion,TCRA)是治疗IUA的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性(证据等级Ⅲ)。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。

3.3 TCRA的操作技巧标准的TCRA应在有效分离切除瘢痕组织、恢复子宫腔解剖学形态基础上,强调最大限度保护残留子宫内膜的理念以维持子宫内膜的生理生殖功能。具体主要包括手术操作技巧和能源器械使用:选择针状电极(最大限度降低组织电热效应损伤)对残留子宫内膜实施“游离内膜瓣法”分离并予以保护(保留内膜瓣根蒂的血供,留待后续内膜修复);然后使用环形电极分离并切除子宫腔内纤维瘢痕组织,恢复子宫腔解剖学形态,尤其注意子宫底、双侧子宫角部,并使游离的内膜瓣贴覆创面,实现对子宫内膜的有效保护;同时进行双侧输卵管状态和功能评估,为后续恢复生育力提供依据。

4.  TCRA的能量器械选择

TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级C)。

4.1 机械分离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作困难,并且不易创面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级Ⅲ)。

4.2 能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环,能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。当然,能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险(证据等级Ⅱb或Ⅱc)。

目前尚无研究提示TCRA中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小(证据等级Ⅱc)。

5.  提高IUA手术安全性的措施

5.1 避免子宫穿孔与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是,联合超声和(或)腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级B)。重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此,术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术(证据等级Ⅲ)。选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时发现子宫穿孔。但是,一旦子宫穿孔,超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否,不能及时处理穿孔。并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤(证据等级Ⅱc)。

5.2 警惕灌流液过量吸收一体液超负荷一低钠血症

IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时问内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽搐、死亡(证据等级Ⅲ)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流程与处理原则展开救治。

5.3 其他影响IUA分离手术安全的因素凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案(推荐等级C)。

5.4  IUA手术中的其他相关问题 ①强调初次TCRA应遵循的原则:重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连瘢痕组织,保护残留子宫内膜。中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施,并由至少1名经验丰富的医师施术,重复手术可能加重子宫内膜损伤(推荐等级C)。②重视手术前评估,特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评分标准”的应用,明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方案及术后综合管理措施(推荐等级C)。

总之,标准的TCRA能达到重建子宫腔解剖学形态的目标,提高患者生育力。为提高手术效果需要继续推广规范化手术操作,以减少或避免初次手术的不彻底性所造成的子宫内膜的重复性手术损伤。

参考文献略

作者单位:湖北省妇幼保健院,沃医妇产名医集团联合创始人

文章来源:《实用妇产科杂志》2017年10月第33卷第10期

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