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腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿切除术前后卵巢储备降低预测因素评估——前瞻性队列研究

2018-05-24 18:42 来源: 中国妇产科网 作者: 王婧 刘玉环 浏览量: 3193

研究背景:

      卵巢型子宫内膜异位症占子宫内膜异位症的17%-44%,腹腔镜手术治疗包括卵巢囊肿切除术、囊壁消融术及囊肿穿刺抽吸术。根据ESHER(the European Society of Human Reproduction and Embryology)指南,卵巢囊肿切除术对于缓解症状及提高自然妊娠率效果更佳。然而,指南及许多研究均表明囊肿剥除过程中不可避免地会带走正常的卵巢组织,进而降低卵巢储备功能。血清抗苗勒激素(Anti Mullerian Hormone,AMH)是反映卵巢储备的高度敏感指标,且具有高度稳定性,因此AMH可作为评估术后卵巢储备功能的指标。卵巢子宫内膜异位囊肿切除术后血清AMH可显著下降。2011年ESHER在辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)控制超促排卵中提出卵巢反应低下(Poor Ovarian Responder,POR)这一名词。有研究表明卵巢子宫内膜异位囊肿的患者有潜在卵巢储备降低的风险,并且在囊肿剥除术后成为POR。然而,潜在POR发生率及危险因素至今未有报道。


研究目的:

      探寻腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿切除术前后卵巢储备降低(Diminished Ovarian Reserve,DOR)的相关因素和成为POR的潜在危险因素;根据Bologna标准,评估术前预测术后DOR的可行性。


研究方法:

      研究对象:2009年1月至2015年5月我院收治的有症状的卵巢子宫内膜异位囊肿(直径>4cm)患者。诊断方法通过阴道彩超及盆腔磁共振。入组标准:(1)非妊娠期;(2)年龄<45岁,且月经周期规律;(3)不合并直径>3cm的粘膜下或壁间肌瘤;(4)无其他出血性疾病;(5)无内分泌疾病,包括甲状腺功能异常、高泌乳素血症及Cushing 综合征;(6)既往无腹部手术史;(7)卵巢无恶性病变;(8)抽血前3个月无激素治疗。

      手术前后aDOR的定义:根据Bologna标准,手术前AMH<1.1ng/ml定义为术前有害的卵巢储备降低(adverse DOR,aDOR),有成为POR的潜在风险。手术前AMH>1.1ng/ml,手术后3个月或6个月AMH<1.1ng/ml定义为术后aDOR。所有患者在术后6个月之内均未接受激素治疗。

       测量方法:术前经阴道超声测量卵巢囊肿直径;检测血清AMH、LH、FSH、E2及CA125;术后3月及6月再次检测AMH值。

     手术过程:由同一位医师施术,全麻,患者取膀胱结石位,气腹压力10mmHg。依据Re-ASRM(revised American Society of Reproductive Medicine)评分系统,对盆腔子宫内膜异位症进行评分。粘连酌情分离后,囊液穿刺抽吸,用稀释的血管加压素打水垫分隔囊皮和正常的卵巢皮质,无损伤抓钳轻柔剥除囊肿,创面以单级针(30W)微创电凝止血,再以3-0可吸收缝线缝合、塑形及进一步止血。


研究结果:

      143例患者分为2组,术前aDOR组31例(21.7%);术前非aDOR组112例(78.3%)。

      研究流程如图1所示,包括3个方面:(1)评估143例患者经历腹腔镜卵巢囊肿切除术前aDOR的影响因素;(2)评估112例术前非aDOR患者术后3月或6月成为aDOR的影响因素及术后3或6个月成为aDOR患者的术前AMH水平;(3)对术后35例自然试孕者,依据术后6个月血清AMH值分为aDOR组和非aDOR组,评估术后24个月的自然妊娠率。

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研究结果Ⅰ:

      表1显示两组患者术前的一般特征。与非aDOR组相比,aDOR组患者的年龄、孕产次、双侧卵巢囊肿发生率及血清LH、FSH及E2水平均显著高于非aDOR组。其中年龄和FSH水平与术前aDOR呈正相关。

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      表2显示31例术前aDOR组患者,术后3月或6月AMH水平显著低于术前非aDOR组。

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研究结果Ⅱ:

      112例术前非aDOR患者术后3个月AMH水平与术前相比显著减低。其中,38例(33.9%)aDOR(AMH 0.6±0.4ng/ml);74例(66.1%)非aDOR (AMH 3.2±2.2ng/ml)。

      表3显示,术后3月aDOR组和非aDOR 组患者术前一般特征及术中情况:(1)年龄、双侧卵巢囊肿切除术的患者数量、术前AMH水平及术中失血量在术后3月aDOR和非aDOR 两组间均有统计学意义。(2)双侧卵巢囊肿切除术与术后3月aDOR呈正相关。(3)术前AMH水平与术后3月aDOR呈负相关。 

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      术后6月,112例患者中的99例(88.4%)AMH水平显著低于术前。(1)38例术后3月aDOR的患者中:30例(78.9%)术后6月仍为aDOR;8例(21.1%)术后 6月为非aDOR。(2)74例术后3月非aDOR的患者中:8例(10.8%)术后6月为aDOR;66例(90.2%)术后 6月仍为非aDOR。(3)术后6月,112例患者中:38例(33.9%)为aDOR (AMH 0.8±0.7ng/ml);74例(66.1%)为非aDOR(AMH 3.0±2.1ng/ml)。

      表4显示,术后6月aDOR组和非aDOR 组患者术前一般特征及术中情况:(1)双侧卵巢囊肿切除术的患者数量、术前AMH水平及Re-ASRM评分在术后6月aDOR和非aDOR 两组间均有统计学意义。(2)双侧卵巢囊肿切除术与术后6月aDOR呈正相关。(3)术前AMH水平与术后6月aDOR呈负相关。

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      因为术前AMH水平与术后3或6月aDOR均呈负相关,因此应用ROC曲线评估术前AMH水平对预测卵巢囊肿切除术后aDOR的诊断效能,将曲线下面积作为反映诊断准确性的指标(图 2)。图A:术后3月预测值 AMH 2.1ng/ml(单侧卵巢囊肿剥除);图B:术后6月预测值 AMH 2.1ng/ml(单侧卵巢囊肿剥除);图C:术后3月预测值 AMH 3.0ng/ml(双侧卵巢囊肿剥除);图D:术后6月预测值 AMH 3.5ng/ml(双侧卵巢囊肿剥除)。

6.jpg研究结果 Ⅲ:

      对术后35例自然试孕者,依据术后6月的AMH水平,分为aDOR组(9例, 25.7%)和非aDOR组(26例, 74.3%)。

      表5显示了两组患者的一般特征及术前、术后3月和6月的AMH水平,AMH水平的差异均有统计学意义。

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      图3显示2组患者备孕18个月(自术后6个月始)的累积自然妊娠率。

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讨论:

      本研究结果显示年龄和术前FSH水平与术前aDOR相关;术前AMH水平及双侧卵巢囊肿切除术可能是患者术后3或6月成为aDOR的影响因素;高龄卵巢子宫内膜异位囊肿患者术前即出现卵巢储备降低;术前低AMH水平患者术后卵巢储备会进一步减低。因此,认为AMH水平联合患者年龄及FSH值在术前评估卵巢储备对于预测术后卵巢储备降低的价值更高。几项既往的研究结果表明,双侧卵巢囊肿切除对于术后AMH水平降低具有显著影响。本研究显示不论单侧或双侧卵巢囊肿切除,术前AMH水平对于术后AMH水平降低具有显著影响。术后的卵巢储备受术前潜在卵巢储备影响,因此,术前AMH水平对于预测术后卵巢储备降低具有较高的临床意义。卵巢囊肿切除术中精细熟练的操作技巧,恰当的电凝止血方法对于保护卵巢储备具有重要意义。对于术前评估术后即将出现严重卵巢储备降低的患者,选择其他治疗方法可能对患者更有利,如CO2激光消融卵巢囊肿囊皮。对于术前已经发现卵巢储备降低且有生育要求的患者,APT可能更适合该类患者。有研究显示即使卵巢子宫内膜异位囊肿的存在使卵巢对促排卵的反应性降低,ART的取卵率和妊娠率均无明显降低。因此,对于预测囊肿切除术后可能成为卵巢储备降低的患者,保护其远期生育力的其他治疗方法尚需进一步临床研究。


      本研究显示,根据术后6月的AMH水平,非aDOR组的累积自然妊娠率可达60%。Vercellini等报道患有卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕症患者,接受卵巢囊肿切除术后的自然妊娠率为30%-67%;术后1年的自然妊娠率大于25%(但存在选择偏倚)。卵巢囊肿切除术后的自然妊娠率报道不一,可能与不同研究中患者潜在成为DOR的程度不一相关。本研究的局限性是未监测反应卵巢储备的其他指标,如卵巢窦卵泡数(antral follicle count ,AFC),其与AMH呈显著相关性,也是反应卵巢储备功能的可靠指标。但是,单侧卵巢子宫内膜异位囊肿切除术后的施术侧卵巢和正常侧卵巢的AFC与AMH的相关性降低。Ercan 等研究显示,单侧卵巢囊肿术后3月,施术侧卵巢的AFC与正常侧卵巢的AFC相比明显减低,然而术后3月AMH水平与术前相比差异无统计学意义。另有研究认为,与AMH相比,AFC作为反映卵巢储备功能的指标更精确,因为AFC可以显示每侧卵巢的储备功能。AMH反映的是两侧卵巢之和的储备功能,健侧卵巢的储备功能可能会掩盖患侧卵巢的储备功能。并且,AMH不能反映卵泡的质量。ART中POR这一定义(Bologna标准)与患者卵泡质量相关。


结论:

      腹腔镜囊肿切除术是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的有效手段,可减轻患者症状,减少病变复发。然而,术后卵巢储备功能降低是不可避免的。本研究显示,对于卵巢子宫内膜异位囊肿,识别术前aDOR患者、通过AMH水平预测术后可能发展为POR的患者,为临床医师选择恰当的治疗方案以预防有生育要求患者的卵巢储备功能进一步降低提供科学依据。


文献引自:《Journal of Ovarian Research》, 2016 , 9:37,DOI 10.1186/s13048-016-0241-z


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