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魏丽惠教授:2017年HPV及宫颈癌防治热点问题回顾与展望

2018-01-20 22:16 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 6111

编者按

时隔十年,我国HPV疫苗终于获批上市,标志着我国正式进入了“宫颈癌疫苗”时代,这对于我国宫颈癌的防治工作具有里程碑式的重大意义。北京大学人民医院的魏丽惠教授作为HPV四价疫苗中国临床试验的主要负责人之一,一直致力于国内宫颈癌防治事业,为我国宫颈癌防治工作做出了巨大的贡献。在2018年来临之际,中国妇产科网有幸采访到了魏丽惠教授,魏教授对宫颈癌的流行病学趋势、筛查方式新进展、HPV疫苗的区别及经济学意义、治疗性疫苗研究进展,以及宫颈癌的三级预防体系等热点、难点问题进行了深度剖析。

流行病学新趋势为我国宫颈癌防治事业鸣响警钟

不管是在全球还是在我们国家,宫颈癌到目前为止依然是严重威胁女性健康的一种疾病。我国宫颈癌的发病情况不容乐观,新发病例约9.6万例(2017年公布的是2015年的资料),约占世界宫颈癌新发病例的18%,占比较高,其中死亡病例约2.6万例。

近年来,宫颈癌的发病率呈增高化和年轻化的趋势,这是非常严重的。所以我们说宫颈癌到现在为止还是严重威胁女性健康的疾病,特别是在生育年龄女性,是为家庭、为社会贡献的最重要阶段,在这个阶段得病,影响到的不只是个人,更是一个个家庭和社会,所以,宫颈癌的防治工作刻不容缓,值得我们高度重视。

筛查模式新进展为宫颈癌防治事业迎来新曙光

传统的宫颈癌筛查方法都是以细胞学检查为主,自从上个世纪后期,德国楚尔·豪森教授(2008年诺贝尔奖获得者)发现HPV感染与宫颈发生癌密切相关,开始推动了以HPV作为宫颈癌筛查方法以及HPV疫苗的研发工作。

近十年来对宫颈癌筛查,除了传统的细胞学筛查方法,还有高危型HPV检测在筛查中的意义,大家探讨的是HPV检测能否作为宫颈癌的初筛,包括HPV检测能否分流意义不明的细胞学(ASC-US);对于30岁以上大年龄的人能否做为细胞学初筛;以及细胞学检查联合HPV检测作为初筛等问题。所以现在HPV检测已经成为宫颈癌筛查方法中不可或缺的方法之一。HPV检测是13种高危亚型,也可以检测13种高危型和5种中危型,其中特别是HPV16、HPV18两个高危亚型与宫颈癌的发生密切相关,所以对这两种高危亚型的检测就显得尤为重要。

现在还有一些研究是与中国人相关的,除了HPV16、HPV18两种高危亚型外,HPV31、HPV52、HPV58这几种亚型联合筛查高危性,也在做进一步研究,若这些高危型HPV检测为阳性,则与宫颈癌的发生也可能存在关系。

另外,还有分子生物学角度的mRNA检测方法,以及HPV L1蛋白的检测方法都在进一步研究中。目前,真正被大家公认的筛查方法仍然是以下三种:1、细胞学筛查;2、细胞学和HPV联合筛查;3、以HPV16、HPV18两个高危亚型和其它12种高危亚型的HPV共同筛查。由于我国的细胞学水平有限,医生资源不足,所以越来越多的地区采用HPV检测作为宫颈癌的初筛方法。

实际上,我们国家也做了很多采用自取样方法做宫颈癌筛查的研究,并且在国际上发表了相关文章,得到国际上的广泛关注。自取样方法,即女性自己利用取样器从阴道里取样然后送去做HPV的筛查。目前,国际上的很多国家已经开始用自取样的方法来做宫颈癌筛查了。我们国家也已经做了大量的研究工作,已得出相应的临床试验数据,我们准备更广泛地推广这种自取样的方法来解决我国宫颈癌筛查率覆盖面不足的问题。

HPV疫苗的二价、四价和九价的区别及其经济学的意义

HPV疫苗的上市是人类一个很重要的事情,因为它是第一个可以预防癌症的疫苗。实际上,2006年国外HPV疫苗就已批准上市,距今已有十余年,我国去年批准了二价疫苗,今年批准四价疫苗,九价疫苗目前还在准备做临床试验。在我国,大家对HPV疫苗非常关注,其真正意义在于给没有受到HPV感染的青少年女性提供保护,她们的接种效果可能是最好的。但是研究发现,HPV疫苗对于一过性感染的效果也非常不错,并且我国的临床实验证明,HPV疫苗在大年龄组接种也取得了良好的效果。

我国药监局批准的二价疫苗接种年龄为9岁-25岁,四价疫苗接种年龄为20岁-45岁,为什么两种疫苗接种年龄不同呢?主要原因来自我国的实验数据。二价疫苗在全球都是一样的,接种年龄都是9岁-25岁或者10岁-25岁,四价疫苗在各个国家的接种年龄有所不同,主要由各国得出的实验数据来决定,所以并不是说别的国家能用,我们就能用。例如,其他国家用于9岁-25岁,或9岁-45岁,也有的国家批准9岁及以上女性可以接种HPV疫苗,没有年龄上限。而我们国家只批了20岁-45岁,主要是因为我们只对大年龄的女性(20-45岁)作了临床观察,而对小年龄女性有效性数据不足。还有的国家批准男性接种HPV疫苗,而我国的男性没有,主要是因为我们没有相关的实验数据。目前我们的预防只针对宫颈癌前病变和宫颈癌,以及原位腺癌。所以各个国家接种疫苗的年龄段不同,也不足为怪,因为疫苗不像药品,它是一个预防性的,所以一定要根据自己国家的实验结果来决定我们的使用范围。

在全球宫颈癌发病人群中,70%以上HPV16/18阳性,中国宫颈癌流行病学显示,84%宫颈癌HPV16/18阳性。二价疫苗主要针对HPV16/18,四价疫苗也含有HPV16/18,这两种疫苗都可以有效预防由HPV16/18感染引起发的宫颈癌,也对其他亚型HPV感染导致的宫颈癌有一定的交叉预防作用。所以,两价和四价疫苗对预防宫颈癌的效果是一样的。

四价疫苗比二价疫苗多了HPV6和HPV11型的两个低危型,这两个低危型主要感染90%的湿疣。因为90%湿疣主要发生在年轻的女性或者生育年龄的女性,所以四价疫苗同时还可以预防由HPV6、11引发的生殖器疣。当然,我们的说明书里没有提到,因为在预防湿疣上我们当前的数据不足以得出这个结论。

另外,近期九价疫苗已经取得临床试验批准,但还未在中国大陆上市。九价疫苗在预防HPV16/18两个高危型和HPV6/11两个低危型的基础上,同时还覆盖了HPV31、33、45、52和58五种高危亚型,这五种HPV亚型和宫颈癌的发生也是密切相关的,占HPV引发宫颈癌数量的20%以下。所以,九价疫苗可以预防90%-91%的宫颈癌。九价疫苗效果的评估需要进一步的临床验证,但是无论接种了哪种疫苗,接种后宫颈癌筛查仍十分必要。

目前,从卫生经济学的角度来讲,九价疫苗的性价比高于市面上的二价和四价疫苗。

推动HPV疫苗的应用,加强宫颈癌防治工作

目前,临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗,治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。WHO提出两点:第一,打HPV疫苗前不用筛查,因为不论你是否感染HPV,接种疫苗后都会有一定的预防作用。第二,无论接种了哪种HPV疫苗,后续的宫颈癌筛查仍十分必要,因为HPV疫苗不能百分之百的预防宫颈癌的发生。

实际上,约80%的女性一生中都会有HPV感染的机会,但并不是所有被感染的女性都会得宫颈癌。因为在HPV感染的女性里约80%的女性都可以经过自身的免疫力把它清除掉,而且即使你得了宫颈癌前病变CIN1、CIN2、CIN3的各种阶段,都还有逆转的可能,所以并不是一感染HPV就是宫颈癌,这个概念一定要清楚,这也是我们2017年大力宣传的。

另外,对于HPV感染的治疗,虽然我们国家提出了很多种方法,但实际上真正有效的方法并没有出现。目前,各国治疗性疫苗都在研发阶段,我国也在做这项研究工作,我们也期待我国再进一步地研究开发,达到治疗性疫苗的程度。

构建宫颈癌防治体系,积极推进宫颈癌三级预防

2018年是我们全面开展宫颈癌防治体系的过程,需要积极推进宫颈癌的三级预防。

一级预防即疫苗。目前二价和四价疫苗已在中国大陆上市,大家可以接种了,所以一级预防是可以推进的,我们建议在我国免疫预防的时候,对13-15岁的女孩进行HPV疫苗接种,如果这批孩子形成了一定的预防HPV感染的能力,她们长大的时候,宫颈癌的发生率可能就会降低。同样,对于大年龄组的女性疫苗接种也有效,但只是给予一定的防治措施,并不会像女孩一样效果满意。

二级预防即筛查。2010年,我们中国的宫颈癌筛查覆盖率不到30%,经过七余年的努力,预计覆盖率可达到50%-60%,但这是远远不足的,因为中国有将近3亿的女性需要做宫颈癌筛查。“3亿女性”这样巨大的数据,对我们而言压力巨大,极具挑战性。所以我们期待能够进一步推进筛查工作,一方面我们用原来的筛查方法进行推进,另一方面我们希望全社会来关注女性的宫颈癌筛查,提供更多的方法,提供更多的帮助来共同解决这一难题。例如,如果能够通过网络解决自取样的问题,我们是否能够更大地扩大筛查覆盖面?

三级预防即治疗。如果发现了宫颈癌及癌前病变不予以治疗,最后直至发展成晚期癌,其五年生存率不足30%,但是对于早期癌是可以治愈的。所以,即使通过三级预防还有宫颈癌,我们希望能在早期发现、早期治疗,免于广大妇女出现宫颈癌患病后死亡的状况,这一点还是要积极宣传的。

最后,魏教授祝福所有的妇产科同道在新的一年里工作顺利!合家欢乐!身体健康!能够在新的一年里高高兴兴、康康健健地为女性服务。

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