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杨慧霞教授:二胎时代,产科医生的压力与决策

2017-03-11 23:07 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1718

编者按:时间是无声的脚步,我们的产科人忙碌而又辛苦地走过了2016年。从去年初全面放开二胎计生政策,迎来新的一波生育大潮,更多的挑战就开始摆在产科医生面前,日益增多的二胎及高龄孕妇的围产保健问题、产前筛查及诊断问题、高危妊娠管理、经产妇产程管理等等,都让产科医生需要不弃功于寸阴,逆水行舟,在进一步加强自身诊疗水平的基础上,也需要全力以赴,为围产期女性的健康保驾护航。

当二胎、高龄成为一个时代的焦点

回顾2016年产科领域的进展,我想大家和我本人感受是一样的,与我们产科相关的最重点问题就是,二胎政策的全面放开,孕妇群体中高龄及合并症女性明显飙升。随着年龄的增高,在准备怀孕以及妊娠期间,所产生的问题就更为突显,这给我们产科医生所带来的挑战也接踵而至:出生缺陷,瘢痕妊娠,合并症的增多等等问题,都不得不让我们进一步思考,当二胎、高龄已经成为当今时代特色的时候,作为产科医生能积极的做些什么?如何更好地保障这部分群体的健康?

预防胎儿出生缺陷,把好筛查这道关

在我国,平均每30秒就有一名缺陷儿出生。如何保证胎儿是健康的,也就是说减少胎儿出生缺陷,怎么样做好胎儿疾病的筛查诊断工作?胎儿常见染色体疾病的筛查由原来单纯靠中孕期血清学筛查,到现在比较主张的早孕期血清学筛查联合超声NT测量等软指标,来提高筛查效率以及无创DNA 检测技术的应用,让产前筛查效率逐步提升。根据孕妇年龄,制定有针对性的筛查方案非常必要,比如,高龄尤其年龄在38岁以上的女性,21-三体综合征以及其他染色体疾病风险明显增加,对于有条件的医疗机构,可以早孕期进行绒毛活检,直接排除胎儿有没有染色体的疾患。如果错过了早孕绒毛活检的时间窗,可以在中孕期进行羊水穿刺术,进行产前诊断。当然,很多高龄女性对刚才提到的两种侵入性产前诊断的方法有顾虑,随着无创DNA检测技术不断的成熟、完善,很多高龄女性选择先做非侵入性的胎儿游离DNA的检测,但医生应该给这些高龄女性充分的告知,目前所做的非侵入性检测,不能完全取代上述产前诊断。目前NIPT主要是针对21-三体,18-三体和13-三体等,有很好的检出率,假阴性、假阳性率也都相对较低,但是对其它染色体疾病的筛选,还是存在着不足,所以不能完全取代传统的产前诊断。年龄越大,尤其是既往有过染色体缺陷胎儿引产史或分娩史的孕妇,更需要慎重选用。出生缺陷,不仅是染色体方面的问题,更为常见的是胎儿本身结构畸形,那就需要在妊娠中期进行准确的超声评估,比如说20-24周作为胎儿结构畸形筛查重要的窗口期,力争把严重的结构畸形诊断出来,必要的时候再给这些有结构畸形的胎儿进行相关的产前诊断。

充分评估自身身体状况,不要盲目备孕

随着年龄的逐渐增高,自身患有慢性疾病的几率也在增高,并且孕期高血压、糖尿病、肥胖等疾病的风险自然也大大增加,如何让这部分孕妇能够顺利度过妊娠期,也是产科保健的重点问题。对于高龄且存在慢性疾病的女性,还是希望在准备怀孕之前,一定要进行很好的疾病评估,如果疾病处于比较严重的阶段,一定要在专科医生指导下,将基础疾病控制好,病情平稳后再妊娠,千万不要过于匆忙,没有任何孕前准备的情形下就妊娠,更不能因为发现怀孕擅自停药。

瘢痕子宫所带来的一系列问题

很多备孕二胎的女性,子宫上已经有了瘢痕,无论是因为剖宫产,还是因为妇科相关手术比如子宫肌瘤剔除术等所导致的瘢痕,妊娠后需要更加严密地进行保健:在早孕期,可以通过B超进行监测,根据胎囊附着部位,以及超声影像学的表现,除外有没有瘢痕部妊娠,如果一旦发现是瘢痕部位妊娠,尤其是凸向浆膜层生长(外生型),随着妊娠的进展,发生子宫破裂的风险明显增加,所以要倍加关注。同时,从预防角度来讲,我们也应该呼吁妇产科同道们,在为生育年龄女性进行相关手术时,如何更好地通过手术操作细节,减少子宫的损伤?让妇产科医生在新年伊始做好子宫的保护,比如尽量减少局部电灼等操作,减少对子宫平滑肌的损伤;在剖宫产过程中,充分止血,认真缝合,以防止将来在妊娠时子宫破裂发生。在妊娠中晚期,超声检查已经提示有胎盘植入,尤其是已经显示胎盘附着于原来子宫瘢痕部位,分娩时容易发生严重出血,甚至需要子宫切除。对这部分病人的孕期保健,一定要加强B超监测,风险性较高,而负责接诊的助产机构没有能力给予很好地进行处置时,应该及早转诊到上级医院。提升对病人孕期的诊断及合理的转诊,以及围手术期多学科团队合作,术前很好地评估病人的病情程度,做好手术中各环节的充分准备,对于减少凶险性前置胎盘,胎盘植入,术中的出血,减少子宫切除率,都有很重要作用。

子宫不能随意“一切了之”,能保则保

经常有医生提出,胎盘植入,与其保留子宫,还不如直接进行子宫切除。在这个问题上,还是需要根据孕妇年龄,胎盘植入面积,植入位置、深度等综合判定,而“一切了之”并不可取。去年所发表的文章提出,在止血带捆绑子宫周围血管的辅助下,剥离胎盘,随后对于胎盘植入部位的子宫下段肌层组织,进行充分的缝合术式改进,对于减少术中出血也起到很重要作用。努力保留子宫,减少出血的同时,还可以进行术中自体血回输,减少异体血输入的比例。总而言之,随着凶险性前置胎盘,胎盘植入的发病率增高,产科医生在这方面不断地在积累经验,在减少术中出血的前提下子宫的保留率逐渐地提高。来自我国20个医学中心完成的2000多例凶险性前置胎盘、胎盘植入的案例分析,80%以上的病例子宫都得到保留。对于确实需要切除子宫的,比如有剖腹产史的胎盘植入患者,植入部位血流丰富,子宫下段和膀胱之间致密粘连,下推膀胱比较困难,并且出血比较多,我们就要很好地评估,针对不同个体采取相应举措。根据各地方的医疗资源的不同,经过术前超声评估,胎盘植入的面积、位置,以及深度,来决定术前要不要进行介入性的操作。凶险性前置胎盘比较严重,植入面积大,而比较深的,可以事先进行腹主动脉球囊植入,或者是髂内动脉的栓塞,减少术中的出血,减少不必要子宫的切除。

前次妊娠期并发症,不可忽视,做到早期预防

仔细询问上一次妊娠期间,是否合并妊娠期糖尿病,妊娠期高血压,子痫前期,妊娠期胆汁淤积综合征等妊娠期特发性并发症。通常第一次妊娠,有妊娠期并发症,妊娠结束以后,多数都能够恢复,比如糖代谢恢复了正常,血压也可能逐渐恢复正常,但是再次怀孕,罹患上述并发症的机会也会明显增加。所以作为一个产科医生,如何为这样一个特殊的群体更好的保驾护航,就需要针对不同女性,做好全程化的管理,早一点采取预防干预,减少并发症发生。对于经产妇,无论是孕前咨询,还是怀孕以后她第一次来做保健的时候,医生一定要充分了解她上一次妊娠的情况。上一次胎儿是否健康?患者自身有没有特殊的妊娠期并发症?比如针对子痫前期这类疾病,目前我们正在做一项多中心的合作研究,给予这些具有高危因素的人,口服阿司匹林,希望通过这些干预,减少子痫前期发生。也希望通过此项研究有更好的来自中国的直接证据,进一步指导临床处置。再比如,妊娠期糖尿病也是下一次妊娠再发生GDM的高危因素之一,对于有妊娠期糖尿病高危因素的女性,从怀孕前给她进行健康饮食方式的宣传,也许通过早期干预,最终发生GDM的风险能够降下来,所以抓住时机,进行有效干预。

用国际的视角,促进产科工作

2016年,Birth China华夏国际产科大会首次登陆中国,当时有1200多人参会,来自于国际的参会者有200多人,大会邀请到50多位国际知名产科专家,进行专题报告,涉及到产科诸多领域:早产、产后出血,凶险性前置胎盘,胎盘植入,产程的管理,胎儿监测等等围分娩期相关的话题展开了充分的讨论。这些国际知名学者带来了很多的新的知识和理念,也给我们的临床及科研的工作,提供了很好的指导。

新产程标准的实施,仍有待思考的问题

我们现在所用新产程图,是否适合中国人?其实在两年以前,我国新产程专家共识推出来以后,很多医学中心都已经陆续采用新产程标准。借此机会,提醒大家,新产程要求我们在保证母婴安全的同时,尽量减少不必要的干预,尤其是以剖宫产来结束分娩的干预,是不可取的;无论是初产妇,还是经产妇,单纯潜伏期延长,如果胎儿监护没有问题,孕妇也可以耐受产程,是可以再等待的;活跃期的起始点由原来3cm提升到6cm,新的专家共识也强调,如果宫口开6cm及以上,持续4个小时没有进展,还是要考虑是否有头盆不称等问题,必要的时候可以剖宫产进行分娩;第二产程,初产妇由2h延长到3h,分娩镇痛,可以增加到4h,经产妇分娩镇痛,时间点就是可以由3h为界限,随着目前对第二程时限的延长,会不会对母儿带来一定的危险?需要强调,进入第二产程以后,充分评估有没有头盆不称,如果存在着明显的头盆不称,应及时采取剖宫产,如果没有头盆不称,就要加强胎儿宫内状况的监测,有条件机构最好进行持续胎儿监护,一旦发现胎儿宫内有问题,也要及早地终止妊娠。我们最大的体会就是新产程应用以后,如果做到充分的母婴监测,在降低剖腹产的同时,并不会增加母儿任何一方的并发症。

指南巡讲的工作将更进一步落实到基层

在未来的2017年,我们更应该关注学科的新证据,来不断指导临床处置。产科学组从2014年开展的全国各地针对制定指南的巡讲还会继续进行,已经确定将陆续在江苏南京,湖北恩施,福建泉州,山东潍坊,山西太原以及西安,陆续地进行巡讲的工作。通过巡讲,希望把已经制定的指南规范,与基层医生进行面对面的交流,可以把相关领域最新的进展和知识,分享给同行;也希望,通过面对面的与临床医生的接触,将临床上存在的问题及时反映出来,对于规范的修改和制定也会有所帮助。在2017年,我们产科学组也会针对凶险性前置胎盘,胎盘植入等,如何进行手术方式的优化,减少术中出血,提高子宫保留率等具体处置措施,制定相关的专家共识;在妊娠合并糖尿病方面,针对现在口服降糖药,孕期规范化应用,也会有相关专家共识与大家见面。同时,也希望我们全国的产科医生能够共同携手,去组织进行一些高质量前瞻性的研究,积累高质量研究证据为将来指南的制定提供循证资料。

致产科同道们,道路艰难,一起努力

新的形势下,我们应该要了解,产科所面临的工作压力和挑战,除了技术层面,还有人员的短缺。突然的二胎政策放开,势必会使得全国产科工作者,工作负担明显增加,因为二胎全面放开,分娩数量在近期内会有明显的上升,而医生的培养需要相对比较长的时间。当下一段时间内,产科医生可能工作会比较繁忙,压力也比较大。所以,我希望产科同行们,在不断地提高疾病处置能力时,也要注重自己的身体健康,注意医疗安全,这样才能更好保障高风险的孕妇及孩子的平安。最后提前祝大家新春快乐,2017年产科领域能取得新的收获,新的发展,让我们为广大的孕产妇进行更好的保驾护航,也谢谢中国妇产科网对于产科学术的支持。

【专家简介】

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杨慧霞 教授

北京大学第一医院妇产科主任,教授、主任医师、博士生导师。北京大学妇产科学系主任,中华医学会围产医学分会前任主任委员、兼任胎儿医学学组副组长;中华医学会妇产科学分会常务委员、兼任全国产科学组组长;中国医院协会妇产科医院管理分会副主任委员;北京医学会围产医学专业分会候任主任委员;北京医学会妇产科专业分会副主任委员;WHO妊娠期糖尿病诊断标准专家组专家;国际妇产科联盟(FIGO)母胎医学专家组专家。《中华围产医学杂志》总编辑;《中华妇产科杂志》副主编;《中华妇幼临床杂志》、《中华产科急救杂志》、《妇产与遗传》和《中国医学前沿杂志(电子版)》副主编;《中华医学杂志》(英文版)、《Journal of Maternal,fetal and neonatal Medicine》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科杂志》等杂志编委及常务编委。

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