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鲁永鲜教授:盆底医学的未来任重道远

2017-03-11 23:08 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1091

编者按:女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是以盆腔器官脱垂(POP),压力性尿失禁(SUI)以及慢性盆腔疼痛等为主要病症的一类疾病。该病严重时,可以影响到患病女性的健康和生活质量。随着社会老龄化日益严重,而当今女性对于生活质量的要求逐步提高,因此如何更好地保护女性盆底,让更多女性避免尴尬和痛苦,已经成为新时代的主题。2016年即将结束,针对妇科盆底领域的重要工作及进展等问题,中国妇产科网有幸邀请到解放军总医院第一附属医院(304医院)的鲁永鲜教授一起进行盘点和回顾。

作为一个全世界女性共存的问题,不得轻视:

盆底器官主要包括膀胱、尿道、子宫、阴道及直肠,由于盆底肌肉、筋膜及子宫韧带的支持作用,使它们保持在相对固定的位置。但是因各种原因引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带损伤,未能很好恢复,或因其它原因导致其张力减低,支持功能薄弱时,会造成盆底器官发生移位,也就是我们所说的盆腔脏器脱垂(POP)。POP是中老年妇女常见疾病,严重影响妇女的健康和生活质量。在美国有一项调查,显示POP发病率大概在2.9%,POP手术30万例/年,每年POP手术直接成本超过10亿美元。据统计女性一生中(至80岁)因脱垂而手术的几率为11%,10年中再次手术率为17%,第2,3次手术分别占29%,14%。我国的全国中心横断面调查结果提示症状性POP占成年女性9.8%,也就是说10名女性中,可能就会有一例会发生不同程度的盆底障碍性疾病。事实上,压力性尿失禁(SUI)的发病率比POP还要更高一些,我国各省都做过相关不同年龄段的流行病学调查,在40岁-60岁,甚至70岁年龄组,发病率都接近20%—30%,甚至高达40%。

当代盆底理论更趋于整体、人文、规范:

三盆腔理论将盆腔分为前、中、后盆腔,前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶端、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。另外,美国Delancey教授于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论,即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在现代解剖学中不再被孤立理解。这三个水平就在治疗上给我们奠定了基础,医生在给病人提供治疗的时候,需要解决什么样的问题,哪一个水平最关键,我们给病人治疗上就更有规划,更有目的,治疗的效果也会更好。新的理论,总会在治疗实践中给我们带来新的概念,新的变化。

病因纷繁复杂,预防有的放矢:

从目前研究来看,POP的危险因素有遗传倾向性、种族、产次(阴道分娩)、肥胖、绝经、高龄、前次盆腔手术史、慢性咳嗽、长期便秘、以及结缔组织发育缺陷等。针对盆底疾病的危险因素,采取相应的预防措施是必要的。首先应该普及POP相关知识,提高女性防治意识,早发现早就医;其次,注重围产期保健,避免产后过早的从事体力劳动,做好产后随访,对于产后可能患有PDF患者进行规范化盆底肌训练;最后,推崇健康的生活方式和饮食习惯,增加水和纤维素的摄入,养成良好的排便习惯,避免过多的负重,减少吸烟饮酒,注重控制体重,避免过度肥胖,伴有慢性咳嗽及慢阻肺者应进行有效治疗,以减少对盆底的压力,进而造成对盆底的影响。这里有几点容易产生误区,需要更加明确认识:

妊娠分娩因素:怀胎十月,给予盆底很大压力,虽然妊娠是渐进的过程,但是现在生活条件越来越好,妊娠期糖尿病高发,巨大儿发生率也是非常高,即使没有分娩因素,妊娠本身就可能造成产后的尿失禁,或者是盆底器官的脱垂。中国的是剖宫产率相对于世界水平来说,都是非常高的,但是一定要清醒的认识到,虽然分娩是促发因素,但是剖宫产并也并不是盆底器官脱垂的保护因素。并不是剖宫产,就能够完全免除盆底器官脱垂,因为妊娠本身就有影响,并且在自然分娩过程中,只要做好会阴保护、产褥管理,同样可以给病人减轻盆底器官脱垂的机会。

社会因素:女性在月经期、绝经期等生理日期的时候,政府和社会都应该给女性提供一些相应的福利保障,尽量减少女性承担过度负重的工作,这也是对女性的一份关爱吧。很大一部分女性,年轻的时候,过于负重,等年老了,仍然在做长时间抱小孩等,都可能加重自身疾病。

绝经期激素减少:绝经期雌激素的丧失也是盆腔器官脱垂的加速的阶段,因此必要的激素添加也是对女性盆底保护的重要措施。女性的一生历经诸多阶段,每一个阶段,都应该有所注意,女性是需要保护的一个群体。女性的生理结构,本身容易高发盆底功能障碍性疾病,应该积极给予治疗,而不能一拖再拖,预防胜于治疗。

关于产后盆底康复的意义:

关于产后盆底康复,也是近十年提出来的,以前的凯格尔运动,是于1948年被美国的阿诺·凯格尔医师所提出的,女性通过自己收缩盆底肌肉可以帮助恢复,后来又发明了各种生物反馈仪器,电刺激仪器等。据目前研究来看,在42天产褥期内,女性自己有意地去做一些凯格尔运动,加强盆底的锻炼是有一定意义的,对于症状较重的,可以辅助更强有力的康复措施,对于预防很多不必要的尿失禁或者是盆底器官脱垂是有积极的预防意义的。

在一个充满争议的学科里,未来空间就会更大:

对于中国妇科盆底来讲,我们的同道,都是非常努力,2016年也是工作成绩非常突出的一年,盆底协会紧跟着世界妇科泌尿组织,做了很多工作。2016年在开普敦举办了IUGA第41届会议,美国丹佛举办了AUGS大会,加强了盆底领域中国与国际合作与交流,这两个会议,我本人都有参加,从中也学到了很多。国内外各地也如火如荼地开展了盆底相关的大型会议和讲座,使更多的妇科医生更加深了对POP 的认识。今天我们修订了POP的诊治指南,使更多的基层医生可以规范化治疗POP。目前盆底领域主要进展体现在以下几方面:

1.盆腔器官脱垂相关生活质量问卷

2.保守治疗中子宫托更加规范,更加普及,还包括盆底肌训练、生物反馈治疗、电刺激等

3.盆腔器官手术相关解剖,尤其是对神经的解剖

4.网片材料学的进步,如轻质网片,四轴向编织,都是为了减少网片侵蚀皱缩所做的努力。

5.成品网片盒的涉及,如elevate,uphold等

6.盆底重建手术器械的进步,如穿刺导针的细化,各种缝合器

7.术式上的改良,如穹窿骶骨缝合,有人在保留子宫的术式中采用带状聚丙烯悬吊缝合至骶骨,减少了网片的暴露

8.自体组织手术方法的普及循证医学的研究,如Deleancy提出的保证前壁自体修补要点

9.盆底手术并发症的规范,CTS分类

10.盆底手术的风险效应比

11.对各种手术的主客观评价仍在进行中,如重建手术,保留子宫的问题等。

手术所采用的材料包括自体组织和网片,其中网片相关并发症问题引起了广泛的关注,FDA两次对网片相关并发症提出警告,对网片的改进从未停步,在保证强度的前提下越来越追求超轻质网片,一些新型网片也在不断涌现,在这样一个大环境下,盆底医生又开始重新重视对自体组织的利用,更多的研究致力于盆底解剖结构。脱垂复发危险因素、网片暴露因素、各种术式的长期疗效等方面。其实,并没有哪一种术式可以解决所有的脱垂问题,我们的医生需要以患者为中心,权衡利弊,各方面综合考虑,选择一个最合适的术式才是重中之重。此外,尿失禁也是我们工作很重要的一块,目前也是在于与世界同步,尽管为了减少并发症,提出了迷你吊带等方法,但是还没有形成医学的支持。

风雨同舟12载,但我们依旧年轻:

盆底医学尚为较新的学科,在中国也才走过12年,现在很多东西还是处在积累的阶段,需要去做大量临床观察和实践。虽然我们走过一些弯路,但是方法总是多于困难的,虽然我们这个学科比较年轻,但是在不断探索中还是有很大的进步和收货,在全国各种会议中,可以经常听到我们学科的声音,今年厦门全国妇产科年会上,设立了盆底专业分会场,也报告了很多我们自己的经验以及疑难病例讨论等等,获益满满。

不枉度过去的一年,不浪费未来的每一天:

走过2016,我们即将迎来2017年,在这里借助中国妇产科网的平台,祝愿我们妇产科人,尤其是我们妇科泌尿的同道,能在2017年,做出更大的成绩,为我们的患者,解除更多的病痛,也希望我们各位同仁能够去的更大的进步,我们有更多的基金,有更多的奖项,在世界舞台上有我们自己的一席之地,有更多的循证医学的资料,祝愿大家身体健康,万事如意,心想事成。

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