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【专家访谈】王树玉教授:浅谈无创产前筛查

2017-04-21 18:20 来源: 中国妇产科网 作者: 王小芳 浏览量: 1469

      编者按:针对发育中胎儿的染色体异常的检测,产前诊断是预防严重遗传性疾病或先天性缺陷胎儿出生的重要手段,是提高人口质量的重要保障之一,也是国家优生优育的基础。染色体检查作为遗传性疾病的可靠指标,在产前诊断中占据很大比例。因此,开展染色体病产前筛查与诊断具有十分重要的意义。但是临床中形形色色的产前筛查及诊断技术,不仅仅是让患者无从选择,即使是专业的医生也需要不断学习,了解掌握各项技术的利弊,给予患者更精确的指导。在“北京大学第三医院妇女健康与生育安全高峰论坛”上,中国妇产科网有幸邀请到首都医科大学北京妇产医院生殖中心王树玉教授讲述染色体病的产前筛查及诊断领域的那些事。

       无创产前筛查技术的应用要做到有的放矢

       无创产前筛查技术是抽取母体血浆,检测胎儿游离DNA含量变化,通过高通量深度测序及生物信息分析,检测胎儿是否患有21-三体综合征,18-三体综合征和13-三体综合征的风险。无创产前筛查技术的问世无疑是产前检测技术的一大重要突破。但对于无创产前筛查技术应用应该有选择,首先是明确适用人群:产前筛查值为临界高危的孕妇;有介入性产前诊断禁忌证的孕妇(先兆流产、发热、出血倾向、感染等);就诊时处于较大孕周超出产前血清学筛查范围的孕妇等。同时,也应该严格界定不适于的人群:夫妻一方染色体异常携带者;孕妇一年内接受异体输血、器官移植、免疫治疗等;胎儿超声提示有结构异常需进行产前诊断的孕妇;有遗传病家族史或提示胎儿患遗传病高风险的孕妇等,需要进行产前诊断。此外,还有一些人群属于慎用此技术,比如双胎孕妇,筛查准确性会受影响;对于有染色体异常儿生育史的夫妇和高龄孕妇,还建议首选产前诊断。

       客观正确的看待无创产前筛查技术的优缺点

       无创产前筛查技术以其取材无创,孕周应用范围广(12周到26周),患儿检出率高,假阳性率低等优点,远远超越了传统血清学筛查手段,被越来越广泛应用于临床。与介入性产前诊断相比较,无创性产前诊断技术由于其对胎儿没有任何风险,较易为广大孕妇及家属所接受。其检测正确性高,可以避免一些不必要的介入性的诊断,极大缓解了临床产前诊断的压力;其检测快速,可以减少孕妇等待结果的焦虑和心理压力;其检测范围广泛,可以早到12周,晚到26周,延长了检测时间。尽管无创产前筛查技术给我们带来极大的方便,但还应该清楚知晓其局限性:首先,诊断范围还是限于染色体的非整倍体异常的21-三体综合征,18-三体综合征和13-三体综合征,其他染色体异常仅供参考;其次,它仅是一种筛查技术,筛查低危,不代表胎儿一定正常,筛查高危,也必须经产前诊断确诊后方可选择终止妊娠;同时有许多母体因素、胎儿因素、胎盘因素等影响了无创产前筛查的结果:比如母体染色体核型异常;胎盘嵌合体;双(多)胎妊娠等,因此,不断改进实验技术,规范实验流程,加强实验质控,也是需要提高的空间。

       遗传咨询产前筛查以及产前诊断息息相关又各具不同价值。就高龄二胎而言,如何保证胎儿健康,减少胎儿出生缺陷,就要根据年龄以及个人的身体状况,做好孕前咨询和自身状况的评估工作。通过了解家族史、疾病史、生育史、药物接触史及营养状况等,全面发现受孕前的危险因素,指导后期产检,必要的时候进行遗传咨询。另外,经产妇既往有剖宫产史,就要对子宫进行明确的评估,包括瘢痕愈合情况等。而处于妊娠期的高龄孕妇,应该接受产前诊断而不是产前筛查,当孕妇年龄大于35岁,建议直接选择产前诊断,小于35岁的孕妇,则可以根据特殊情况选择筛查方式,比如部分不适合做有创筛查或者担心有创检测所带来的副伤害的,可以先选择无创产前筛查。

      产前筛查与产前诊断方法各有优劣

       染色体病是严重的遗传病,是新生儿致畸主要原因之一,降低其出生率是产前诊断的主要任务之一。产前筛查是指通过一定的检测方法对妊娠女性进行筛查,发现子代具有罹患遗传病或先天畸形高风险的可疑人群,以便对可疑人群的胎儿进行遗传病或先天畸形的产前诊断。主要检测方法包括血清生化检测、无创产前筛查和超声检查。血清学筛查,分孕早期及孕中期筛查,通过检测孕妇血清中PAPP-A、AFP和hCG浓度,经过计算机统计处理分析,既可得出胎儿的患21-三体综合征及18-三体综合征的风险。优点是无创,简便,经济,缺点是检出率较低,假阴性、假阳性率高。妊娠超声是胎儿畸形检查的常用方法,检测孕11~14周胎儿颈项透明层厚度,是针对常见染色体疾病出生缺陷的筛查;同时检测胎儿鼻骨是否缺损,有助于提高筛查率。妊娠20~24周进行超声检查,主要是筛查胎儿是否患有严重畸形,如无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损、内脏外翻、单腔心等。胎儿磁共振因具有多位成像、软组织分辨率高、无辐射、对胎儿安全等特点,在产科的应用具有广阔前景。

       常用的诊断方法包括羊膜腔穿刺羊水检查、绒毛采样活检、脐血检测、胎盘绒毛检测及胎儿镜检查等。传统的染色体核型分析技术通过对羊水、绒毛及脐血中的胎儿细胞染色体核型进行分析,几乎能够检出所有数目异常和较大的染色体结构异常。不能检出<10Mb的染色体结构异常。现在仍然为产前诊断的主要方法。荧光原位杂交(FISH)是在细胞遗传学、分子生物学的基础上发展起来的一种新技术,利用荧光标记的DNA探针与待测样本DNA序列进行杂交,根据杂交信号的有无及类型达到诊断目的。FISH技术快速准确,不需进行细胞培养,但FISH诊断范围有限,将会逐步被分子学诊断替代。基因芯片技术的发展使高通量产前诊断成为可能。通过微阵列CGH(array-CGH)技术及微阵列单核苷酸多态性(array-SNP)是具有高通量、高分辨率、快速检测的优点,是对常规染色体核型分析有益和必要的补充。高通量二代基因测序技术(NGS)克服了PCR技术通量低的缺点,可对所有23对染色体进行全面检测。自动化程度高,减少人工操作,重复性高可同时检测染色体和基因,随着测序费用越来越低,已经进入寻常百姓家。

       遗传咨询有待加强

       随着二胎政策的全面放开和实施,对再生育的评估,需要综合分析,其中不可缺少的是对其既往生育史的咨询,应该做好孕前检查,产前检查,甚至胚胎植入前的遗传学检查。另一方面,随着分子生物学快速发展,各项检测技术及手段应用层出不穷,对于结果的分析和正确判读十分重要,因此建议加强遗传咨询门诊,正确的引导病人做好孕前咨询及产前诊断,是降低出生缺陷风险的有效措施之一。

       小结:近年来,科学技术的高速发展,各项技术逐渐应用于临床,给医学带来巨大的飞跃。比如无创性产前诊断技术的发展,让越来越多的疾病得到精确的诊断,无疑是一个充满活力的全新的发展方向。然而,当下如何对它的应用范围、技术局限有清晰的认识、如何对患者进行正确的临床指导和咨询至关重要。我们妇产科网会不断的为大家更新无创性产前诊断技术的新进展,正确有效的引导患者充分了解各项技术的利弊,并选择最有利于患者的方案。

     【专家简介】

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       王树玉,教授、主任医师,博士研究生导师,现任首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学中心负责人、产前诊断中心副主任,北京市重点学科带头人,享受国务院政府特殊津贴。从事妇产科及医学遗传学领域工作30余年,辅助生殖技术领域工作18年。

       中国医师协会生殖专业委员会副主任委员、中国医学促进会生殖专业委员会副主任委员、中国出生缺陷专业委员会副主任委员、中国遗传学会理事、中国优生科学协会常务理事、中国医师协会遗传分会委员、中华医学会生殖学会委员、北京生殖学会副主任委员、北京遗传学会秘书长、北京人类辅助生育技术质控中心副主任委员、北京围产医学会副主任委员。人类辅助生育技术和人类精子库评审专家等。

       承担国家自然科学基金课题、国家卫计委、教育部课题,北京市自然科学基金课题,北京市科委课题多项。获全国妇幼健康科学技术一等奖等。

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