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NO.100 体外受精-胚胎移植助孕后,却查出复合妊娠怎么办?
2021-12-24
作者:中国妇产科网
浏览量:7255

病例简介

  患者,女,34岁。主诉:胚胎移植后23天,少量阴道流血半天

  现病史:既往月经规律,周期13岁/5-6天,量中,痛经(-);生育史G3P0A3E0;2020-5因“继发不孕症;卵巢储备功能下降;右侧输卵管切除术后;异位妊娠史;男方轻度弱畸精子症”行辅助生殖技术-体外受精胚胎移植技术(IVF-ET);5月31日移植了2枚胚胎,6月19日超声提示:宫内孕囊14*8mm,双附件区(-);现移植后第23天,晨起少量阴道流血,无腹痛。

  门诊处置:患者一般情况好,步行来院就诊,急诊超声报告:子宫前位,宫腔内见1个孕囊25*16mm,胎芽(-),右侧卵巢(-),左侧附件区混合性包块11*7mm,CDFI:部分周边见半环状血流信号;提示:宫内早孕,单胎孕5+周;左侧附件区混合性包块(异位妊娠不除外)。

拟“复合妊娠?”收入病房。 

2020-6-19 超声宫内孕囊 

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2020-6-23 宫内孕囊

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2020-6-23 左侧附件区不均质包块11*7mm


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住院诊疗经过及结局

  收入妇科病房,妇科的病例分析:

  1.女性,34岁

  2.体外受精移植2枚胚胎后23天,少量阴道流血1天

  3.平素月经规律,初潮14岁,周期3-5/25-28天,量中,无痛经,29岁结婚,G3P0A3E0,人工流产2次(前男友);右侧输卵管妊娠(前男友)行“右侧输卵管切除术”;LMP2020年5月9日,黄体期短效长方案,获卵3枚,受精2枚,取卵后第3天,形成8G2及7G3胚胎2枚,考虑卵巢功能下降,5月31日将仅形成的2枚胚胎均移植回子宫腔,其后黄体支持;移植后13天查B-HCG195U/L;移植后19天(6.19)超声提示“宫内孕”,附件区未见异常,6月23日(移植后23天)超声:孕囊25*16mm,左侧附件区混合性包块11*7mm。

  查体:T36.2°C,P78次/分,R20次/分,BP108/65mmHg,身高1.60m,体重55kg,BMI21.48;一般情况好,神志清楚,心肺听诊未及明显异常,腹部无膨隆

  专科检查:外阴已婚未产型,阴道通畅,粘膜正常,少量淡血性分泌物,宫颈外观正常,无接触性出血,未行内诊。

  初步诊断:1.复合妊娠?2.重复性异位妊娠;3.IVF-ET术后;4.右侧输卵管切除术后。

 

诊疗计划:

  1.监测生命体征

  2.复查血常规+血型、血凝、生化、血库备血、心电图

  3.向患者及家属说明住院过程中可能随时发生异位妊娠破裂需急诊手术,宫内孕流产等

 

2020-6-28 宫内孕囊

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2020-6-28 左侧附件区混合性包块15*9.6mm

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入住病房期间,患者一般情况可,仍偶有少量阴道流血,无明显腹痛。2020-6-28复查超声提示:宫内孕囊,胎芽、胎心(+),左侧附件区混合性包块15*9.6mm; 2020-6-29患者自诉阴道流血稍增多,伴有下腹不适,复查超声提示:宫内孕囊,胎芽、胎心(+),左侧附件区混合性包块15.7*10.9mm,CDFI:部分周边见半环状血流信号;子宫后方见液性暗区30*20mm。

2020-6-29 宫内孕囊

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2020-6-29左侧附件区不均质包块15.7*10.9mm

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  妇科医生分析:宫内胚胎顺利生长发育,但阴道流血增多伴下腹痛、左侧附件区混合性包块逐渐增大,盆腔积液增多,有异位妊娠流产或破裂的风险,与患者及家属谈话签字后,于2020-6-29下午行“剖腹探查、患侧输卵管切除术”。术中见:子宫前位,6+周大小,质软,左侧输卵管迂曲增粗,壶腹部膨大约2*2cm,表面呈紫蓝色,伞端与网膜呈膜样粘连,左、右卵巢大小正常,右侧输卵管峡部以下缺如,子宫直肠窝少量积血。行左侧输卵管切除+盆腔粘连松解术,手术顺利,患者无特殊不适,安返病房,继续黄体支持等治疗;术后血压108/60mmHg,脉搏70次/分,呼吸20次/分。

  标本肉眼见:左侧输卵管及妊娠组织,内见凝血块,未见典型绒毛

  术后诊断: 1.复合妊娠;2.重复性异位妊娠;3.IVF-ET术后;4.右侧输卵管切除术后;5.慢性盆腔炎。

  术后病理:(左侧输卵管)符合输卵管妊娠(查见少许滋养叶细胞)(左侧输卵管)输卵管慢性炎伴系膜囊肿形成

2020-7-2 术后复查超声,宫内胎芽胎心(+)

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2020-8-6孕13+周,NT检查

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2020-7-2,术后第3天,复查超声,提示:宫内活胎;7月5日术后第5天患者生命体征平稳,办理出院,嘱产前筛查就诊。2020-8-6孕13+周常规产前筛查,超声提示:NT检查未见明显异常。孕40+周足月剖宫产一男婴,apgar评分8-10分。现母子健康。



诊治心得及知识点分析

  1. 什么是复合妊娠?

  复合妊娠是指宫内妊娠同时合并异位妊娠的一种病理性妊娠,最常见的是宫内孕合并输卵管妊娠。复合妊娠比较少见,据统计,辅助生殖技术加速发展之前,复合妊娠只占所有妊娠的1/10000-70000,因不常见,曾被当做新闻登上南方某有名日报。现今临床并不罕见,1989年美国生殖协会报告辅助生殖技术后复合妊娠的发生率0.59%;国内一份对行辅助生殖技术后妊娠的2322例进行数据分析发现,异位妊娠发生率约为4.05%(94/2322),宫内外复合妊娠发生率约为0.86%(20/2322)。如果诊断不及时准确,严重时会发生异位妊娠部位破裂、出血,甚至危及患者生命。

  2. 复合妊娠的高危因素?

  人类自然周期大多是只生长发育1枚卵子,不是宫内孕就是宫外孕,偶尔有自然排卵多于2枚而发生复合妊娠的。但因不孕接受促排卵或辅助生殖技术排卵2枚或以上以及移植2枚以上胚胎,在提高妊娠几率的同时,复合妊娠的风险也随之增加。另外,复合妊娠的高危因素还有患者本身既往盆腔炎病史、宫外孕史、宫腔操作史(包括人工流产术、宫内节育器的使用等)、盆腔手术史(包括双侧输卵管绝育术等)、子宫内膜异位症等,对于这些患者,我们临床医生在对她们实施促排卵或胚胎移植确定妊娠后,要高度关注有无异位妊娠或复合妊娠。其次是试管婴儿移植技术操作本身:置管过深、置管于输卵管开口处、流体力学作用、重力作用、胚胎自行游动到输卵管、子宫收缩致胚胎被动游到宫外、移植液过多等等。还有作者认为:超促排卵后超生理剂量的雌激素是否会导致输卵管蠕动方向、频率及强度等发生改变,导致胚胎难以游回到宫腔等。前述患者有因“右侧输卵管妊娠、右侧输卵管切除史”及2次人工流产史,且移植2枚胚胎,有复合妊娠的高危风险。幸运的是,在生殖中心、超声室及妇科医生们及时诊断、及时手术,患者也得到了圆满的结局。

  3.如何诊断复合妊娠

  由于复合妊娠临床表现并不特异,诊断需要患者自身的认知、重视程度以及医护的高度警觉和超声诊断水平。从临床医生角度来说,对于每一位来医院就诊要求检测排卵的、促排卵的、接受辅助生殖技术的患者,均要反复强调确定妊娠后要早期排除异位妊娠或复合妊娠,做到知情同意。无论临床医生还是超声医生,对于诊断妊娠的患者,特别是接受辅助生殖技术、移植2枚或以上胚胎,脑中一直要有“是否宫外孕”这根弦。宫内、宫外的胚胎发育也许并不同步,超声已经发现宫内孕囊,超促排卵后卵巢可能会干扰超声检查结果,超声检查也一定要力争排除干扰,注意检查宫外有无异常。

  4.如何预防复合妊娠?

  同异位妊娠一样,没有特效的预防方法。我们医生在治疗疾病的同时,也要做好科普工作,做到“治未病”,建议女性朋友们治疗原发疾病如生殖道微生物感染等,做好避孕、减少人工流产次数、不要吸烟等。从诊疗来说,严格掌握促排卵指征,在实施辅助生殖技术时探索并推行选择性单胚胎移植,以期减少多胎率,减少复合妊娠率的发生。如何确保“妊娠成功率”的同时,保证母体和子代的安全,将是现在和未来辅助生殖技术发展的重中之重。另外,临床大夫在开具超声检查申请单时,明确写清移植几枚胚胎,意在提醒超声医生,即使在发现宫内孕囊时,也要考虑“其它的胚胎去哪儿了?”常规注意观察宫外是否有特殊情况存在,减少漏诊率。

  5. 复合妊娠的治疗

  有关复合妊娠的诊疗原则是参考异位妊娠的治疗原则及方法。首选手术治疗,腹腔镜或开腹手术,具体选择根据患者当时条件所定,其次有采用异位妊娠部位孕囊内注射药物等,也有同行提出异议:注射药物是否对宫内胚胎造成不良影响?第三是期待疗法,动态观察超声及HCG血值的变化,毕竟异位妊娠部位较宫腔内不适宜胚胎继续生长发育,有发生胚胎停育的可能;也有联合治疗方案,上述病例即是在期待疗法后手术治疗。

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