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NO.106 郁琦教授团队解析:压力过大,体重过轻,对怀孕有影响吗?
2021-12-24
作者:中国妇产科网
标签:
不孕症
  
浏览量:7309

  患者:女,31岁,2019-12首次到北京协和医院妇科内分泌与生殖中心就诊。

  主诉:不避孕未孕1年,希望生育。

  现病史:不避孕未孕1年,希望生育。性生活正常,1-2次/周。平素月经规律,13岁初潮, 3-7/28-30天,量中等,无痛经。2010年(22岁)出国留学,曾有月经周期延长,35-45天来一次月经,未诊治。毕业后留在国外工作,因工作压力大,2017年(29岁)开始停经,伴随睡眠差、早醒、乏力,偶有肌肉酸痛。无骨折,无心情低落、阴道干涩等情况。2019年4月回国,中医药治疗2个月,未行经。2019年6月11日在外院查性激素6项:FSH 3.1mIU/ml,LH 1.3 mIU/ml ,E2 15ng/ml,P 0.3 ng/ml, PRL 21ng/ml, T 0.65 ng/ml;外院子宫双附件超声:子宫双附件未见明显异常,内膜0.4cm。外院给予人工周期,芬吗通(2/10),1片,qd,治疗3个月,每个月均可行经。2019年9月停药,再次停经3个月。为进一步诊治来我院门诊。半年前男方精液检查正常,子宫输卵管超声造影检查:双侧输卵管通畅。

  既往史 体健。否认胃肠道疾病史,无乳糜泻病史;否认高血压、糖尿病等病史,否认药物过敏史。 

  月经婚育史:已婚一年,G0。

  家族史:父母体健,无高血压、糖尿病、心脏病史,无肿瘤、遗传病史等。

  体格检查:一般情况可,消瘦。161cm,37kg。BMI 14.3kg/m2  

  妇科检查:外阴;正常;阴道:通畅,少许阴道分泌物;宫颈:光滑,无举痛;子宫:前位,稍小,无压痛,活动度可。双附件:正常。

  辅助检查: 2019年6月11日在外院查性激素6项:FSH 3.1mIU/ml,LH 1.3 mIU/ml ,E2 19 ng/ml,P 0.3 ng/ml, PRL 21ng/ml, T 0.65 ng/ml,HCG 0.5mIU/ml;外院子宫双附件超声:子宫双附件未见明显异常,内膜0.4cm。

 

诊治经过

  一、 初步诊断:

1、 不孕症 功能性下丘脑性闭经(FHA

2、 消瘦(重度营养不良)

  二、完善检查

1. 性激素7项检查:FSH 2.1mIU/ml,LH 1.0 mIU/ml ,E2 <15 ng/ml,P 0.3 ng/ml, PRL 17ng/ml, T 0.55 ng/ml,HCG 0.5mIU/ml

2. 骨密度:通过双能X线骨密度仪(DXA)测量基线骨密度(BMD)------提示严重骨质疏松。

3. 检测血清25-羟基维生素D水平-------基本正常,排除了维生素D缺乏的情况。

4. 甲功------提示甲状腺功能正常

5. 肾上腺功能-------正常

6. GH及IGF1--------正常

7. 肝功、肾功、血脂:正常

8. 宫颈防癌筛查:TCT HPV 正常。

9. 子宫双附件超声:子宫5.5*4.1*3.5cm,子宫内膜0.3cm,双附件正常。

10. 乳腺超声:正常。 

  三、 最终诊断:

1、 不孕症 功能性下丘脑性闭经(FHA

2、 消瘦(重度营养不良)

3、 严重骨质疏松

  四、初步治疗:

1、营养科会诊----------给予营养食谱,增加体重。

2、心理医学科会诊----------经评估无神经性厌食及体相认知障碍。

3、雌孕激素治疗3个月-----给予爱斯妥凝胶 1卡尺,外用,qd。每月的16日至30日给地屈孕酮10mg,qd。

4、补充钙片

5、生活方式管理:每日晒太阳0.5-1小时;适当运动,避免摔倒等。

  五、2020-4返诊

患者体重增加10斤。161cm,42kg,BMI  16 kg/m2  ;每个月可规律行经。继续原方案治疗3个月。

  六、2020-7返诊

患者体重增加6斤。161cm,45kg,BMI  17.4 kg/m2  ;停用激素治疗,观察性腺轴是否开始工作,继续生活方式管理。 

  七、2020-9月返诊

患者体重稍有增加。161cm,46kg,BMI 17.7 kg/m2 。停药后未来月经。着急妊娠。复查性激素6项: FSH 3.5mIU/mlLH 1.5 mIU/ml E2 17 ng/mlP 0.41 ng/mlPRL 22ng/mlT 0.65 ng/ml

  八、2020-10 完善检查后,给予HMG 促排卵治疗加指导同房。于第3个促排周期成功妊娠,末次月经2021-1-22。孕期平顺,2021-10-15 足月妊娠分娩一名女婴,体重2600g。母婴健康。

  

病历分析

  1、 不孕症是指性生活正常,不避孕1年未孕。需要评估男女双方的因素。该病历中双方性生活正常,男方精液正常。女方盆腔超声显示无解剖学异常,卵管通畅程度检查无明显异常,但近2年多停经,之后采用人工周期治疗3个月可行经,但无自主月经,显然存在排卵障碍。根据患者的性激素水平检测结果(低促性腺激素型性腺功能减退症)及具有明显诱因(低体重和压力应激)考虑患者主要是因为功能性中枢性闭经造成的卵泡发育障碍。

  2、 功能性下丘脑闭经(functional hypothalamic amenorrhea, FHA)指可利用能量较低(热量摄入减少和/或能量消耗过多)和应激引起的闭经,是继发性闭经的最常见类型之一。精神压力既是FHA的原因也是其结果。诊断时需排除闭经的其他病因。该病历中患者存在低体重及精神压力大等明显诱发因素,造成患者出现FHA。当存在明显诱发因素时不一定需要做头部MRI排除结构性病变造成的中枢性闭经,所以我们没有进一步行头部MRI的检查。

  3、 FHA患者由于能量相对不足有可能对多个内分泌轴造成影响。例如营养问题引起的生长激素(GH)抵抗,胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平下降等;也可能造成皮质醇水平升高,以及其他调节能量摄入或消耗的激素的功能异常;由于FHA女性缺乏雌激素,会出现雌激素缺乏相关表现,如骨密度降低、不孕、阴道干涩等。该患者经检查评估已经出现了严重骨质疏松、不孕的问题,其他激素水平尚未出现明显异常。

  4、 对于该病历的治疗,重点在于对女方的治疗。而对该患者而言,处理基础病因非常重要。恢复措施包括增加BMI、脂肪量以及纠正应激状态。此类治疗通常需要营养科、心理科医生的介入。鼓励患者通过改变生活方式来增加体重,例如以增加卡路里摄入来弥补能量消耗,适当减少运动量。随访3-6个月,以确定月经周期是否恢复。如果没有恢复,则应加大营养和情绪状态的改善力度,并行骨密度测定。同时可使用雌激素(加周期性孕酮)来治疗骨密度降低。我们做人工周期时给予爱斯妥凝胶加地屈孕酮的治疗的原因是:经皮给予雌激素可以避免肝脏的首过代谢,因此不抑制肝IGF-1。IGF-1是重要的骨营养激素,所以这个作用可能有利于骨结局。

  5、 在患者未达到健康合理的体重之前不建议立即促排卵治疗。患者营养摄入不足很难维持胎儿的正常生长和发育,从而增加早产和新生儿低出生体重的风险。

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