您所在的位置: 品牌专栏
NO.120 妊娠期糖尿病酮症酸中毒,孕37周胎死宫内
2022-08-16
作者:罗建敏
标签:
妊娠期并发症
  
来源:妇产科网
浏览量:23528

病情介绍


孕妇麦某,25岁,因“停经37周4天,发现死胎1天”于2019年02月09日由外院转入。 孕1产0,否认糖尿病病史及家族史。按B超推算预产期:2019-3-8,外院定期产检,孕25周行OGTT试验:6.84-14.19-13.96mmol/l,诊断:孕前糖尿病。定期监测血糖,因血糖控制欠佳,曾于2019年1月3日在外院住院,三餐前皮下注射门冬胰岛素用量:16-10-14U,睡前皮下注射地特胰岛素23U,自诉平素空腹血糖控制于4.8-4.9mmol/l,睡前血糖6.0-7.0mmol/l, 餐后2小时血糖7.5-10mmol/l。2019年2月2日自觉胎动减少,未予重视,2019年2月4日自觉胎动消失,仍未予重视,2019年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素,自诉空腹血糖控制可,2019年2月8日呕吐胃内容物3次,偶有胸闷、心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎,予住院后并立即于2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查2019-02-08 随机静脉血糖34.54mmol/l,尿常规酮体3+。02-09 复查血糖36.04mmol/l,尿常规酮体3+。考虑诊断“酮症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09 晚上因“孕妇及家属要求”转院继续治疗。

转入时孕妇自觉口干明显,间有恶心、呕吐,伴有头痛,无头晕、视力模糊,无腹痛、腹胀,无阴道流血、流水。自诉孕期精神、睡眠、食欲可,大小便正常,无发热及接触放射线、有毒、有害物质,近1月有口干。孕期体重增加5Kg左右。入院体查:体温:36.7℃  脉搏:104次/分 呼吸:20次/分 血压:119/65mmHg 体重 60.5kg 身高156cm。神志清,对答切题,轻度脱水貌,心肺未闻及明显异常。腹膨隆,腹部软,未扪及宫缩,宫高*腹围:32*96cm,LOA,先露头,未入盆,未闻及胎心音。浮肿(-)。胎膜未破,未行内检。

入院诊断:1、妊娠合并酮症酸中毒 2、宫内死胎 3、孕1产0 孕36周1天 单死胎 LOA 未临产 4、孕前糖尿病 


诊治经过


入院后科内随机血糖 18.0mmol/l,结合外院检查,考虑妊娠合并酮症酸中毒诊断明确,予告病重,急查血常规、血气分析、电解质、胰腺两项等相关检查,持续心电监护,记24小时出入量。

请内分泌科急会诊,并根据会诊意见调整治疗方案:

1、补液,24小时补液量 6000-8000ml,若血糖<14mmol/l,可以予3:1的等渗葡萄糖液;

2、胰岛素的应用:50mlNS+50U 胰岛素 静脉注射,速度6ml/h至血糖<14mmol/;正常进食后,三餐前门冬胰岛素 10U 皮下注射,甘精胰岛素 10U qn。分娩后注意低血糖;

3、补钾,24小时补钾量为 6-7g。

产妇于2019-2-10 10:34顺利娩出一死胎,性别男,体重3200g,外观未见明显畸形,羊水III度,无脐带扭转、无脐带缠绕。产后宫缩乏力,予促宫缩处理后宫缩好转,产后2小时阴道出血共约500ml。产后予预防感染、补液、降糖、促宫缩等处理。

分娩前(2019-02-09 22:00至2019-02-10 09:40) 血糖波动在13.3-18mmol/l;

分娩后(2019-02-10 10:40至2019-02-11 07:35) 血糖波动在11.7-17.3mmol/l。

2019-02-11 中午开始加用“门冬胰岛素针10U三餐前,地特胰岛素注射液18U睡前”皮下注射降糖,2019-02-11 17:51停用微泵静注胰岛素,动态监测血糖。2019-02-14 03:40-09:40血糖波动在5.0-10.4mmol/L,2019-02-14出院,出院后继续予“门冬胰岛素针10-7-8U三餐前,地特胰岛素注射液21U睡前”控制血糖,内分泌科随诊。 


教训

此病人因“过年”,认为“打针”不吉利,擅自停用胰岛素,且孕期血糖水平控制差,导致酮症酸中毒,进而导致死胎。反映出病人对疾病的认知欠缺,对疾病重视程度不高,孕期管理不严格。

第一家收治医院医疗处理出现严重问题,在不清楚病人基本情况,在不排除引产禁忌症等情况下,立即予利凡诺羊膜穿刺引产术。没有及时发现酮症酸中毒,对糖尿病孕妇死胎的原因没有进行排查。   


延伸

DKA治疗目的:纠正急性代谢紊乱、防治并发症、降低病死率。原则:及时、合理、个体化。

一、补液(首要、极其关键)

立即补充生理盐水,按体重10%,先快后慢;如无心功能不全,在前2小时内输入1000-2000 ml液体,以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况,决定补液速度,一般每4-6小时补液1000ml。如高龄、心功能不全者,则应减慢补液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注;根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。

二、胰岛素

生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注,常用量为每小时4-6u,血糖下降速度以每小时3.9-6.1 (5.6)mmol/L为宜,根据血糖下降速度调整胰岛素用量;(>16.6mmol/L首剂0.2-0.4U/kg),如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平,(超过原来静脉滴注前的30%)可能胰岛素抵抗,胰岛素剂量可加倍;血糖< 11.1mmol/L ,尿酮(-),尿糖(-) ~+时停止胰岛素滴注,过渡到原治疗方案。

三、补钾

DKA患者因呕吐、多尿等原因均有不同程度缺钾:治疗前因血液浓缩、酸中毒等原因,钾从细胞内转移至细胞外,故血钾可正常,甚至明显增高;治疗后因补充血容量和胰岛素,纠正酸中毒,血钾可迅速下降,如不注意及时补钾,可引起心律失常,甚至心跳骤停。补液后已排尿时就开始补钾,24小时补钾总量:氯化钾6-10克;如病人有肾功能不全,血钾≥6.0 mmol/L 或无尿时暂缓补钾,并注意监测血钾、心电图和尿量变化,及时调整补钾量和速度。

四、补碱

轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输液即可纠正;当血pH≤7.0时用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气分析;补碱过多、速度过快可使脑脊液pH值反常降低和血pH值骤升加重组织缺氧,诱发脑水肿,加重低血钾。


总结


加强对合并糖尿病孕妇的管理至关重要,妊娠早期,应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期,应每2周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加,需及时进行调整。妊娠32周以后,应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测,必要时及早住院。

评论(0)
精彩评论