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指南速递 | 双绒毛膜双胎妊娠的管理(上)
2022-08-18
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该临床实践指南由SOGC母胎医学委员会监督,SOGC影像诊断和临床实践产科委员会审查,并由SOGC指南管理和监督委员会和SOGC董事会批准。

 

本临床实践指南取代2000年7月出版的第91号指南和2000年8月出版的第92号指南。


 

建议的实践变化

 

1.产前评估时,双胎应根据其横向或竖向进行标记,而不是根据其与子宫颈的接近程度。

 

2. 建议宫颈长度≤15mm时,或妊娠 24 周前宫口扩张≥1cm时,可考虑宫颈环扎。

 

 

 

关键信息

 

1.准确孕龄和绒毛膜性的确定是至关重要的,所有双胎妊娠都必须记录在案。理想情况下,应在妊娠 11至14 周确定。

 

2.对于无并发症的双绒毛膜双胎妊娠,建议在妊娠 24 周后,每 3-4 周进行一次超声检查以了解其生长发育和健康状况。

 

3.对于无并发症的双绒毛膜双胎妊娠,应考虑在妊娠 37-38 周终止妊娠。

 

4.当无并发症双胎的第一个胎儿为头位时,在妊娠 32 周或以后,计划阴道分娩与计划剖宫产一样安全。

 

5.当第二个胎儿不是头位时,建议采用内倒转或臀牵引,以缩短第一个和第二个胎儿之间的分娩间隔,降低新生儿不良结局的相关风险,并减少第二个胎儿剖宫产的必要性。

 

 

 

摘要声明

 

1.尽管目前的证据表明,妊娠早期较小胎儿的大小是确定孕龄较准确的指标,但需要更多数据才能达成共识,以证明在实践中这一改变的做法是合理的。因此,目前测量较大双胎以确定孕龄的做法应继续。(中等)

 

2.孕激素可降低宫颈较短的双胎妊娠孕产妇早产的风险。(中等)

 

3.没有足够的证据推荐双胎妊娠和宫颈较短的孕产妇使用子宫托。(中度)

 

4.对双胎分娩方式的知情同意书应包括阴道分娩、剖宫产和联合分娩的讨论。(高级)

 

5.计划阴道分娩与计划剖宫产相比没有增加风险。(高级)

 

6.内倒转术或臀牵引与双胎妊娠的第一个和第二个胎儿分娩间隔缩短有关,并可能降低联合分娩的可能性。(低级)

 

7.没有足够的证据支持阴道分娩或剖宫产是双绒毛膜双胎极早产(或估计胎儿体重<1500g)孕产妇分娩更安全的选择。(低级)

 

8.没有足够的证据支持阴道分娩或剖宫产是胎儿有明显(>25%)生长不一致的双绒毛膜双胎的孕产妇更安全的选择。(低级)

 

9.对于双胎妊娠和既往剖宫产的孕产妇,剖宫产后试产(TOLAC)是选择性重复剖宫产的安全替代方法。(低级)

 

 

 

建议

 

1.在对所有双胎妊娠进行超声评估时,必须准确地确定并记录绒毛膜性,最好是在妊娠11+0-13+6周。(强、高级)

 

2.体外受精受孕双胎时,应根据受孕日期确定孕龄。(强、中) 

 

3.当双胎妊娠中期使用超声胎儿生物测量值来确定预产期时,应该使用较大的生物测量值。(有条件的、中等)

 

4.建议根据双胎的横向或竖向,而不是与宫颈的接近程度,对双胎进行产前标记。对于横向的双胎,母亲右侧的胎儿应该被标记为双胎A。应在第一次超声检查时被标记,包括有助于标记准确性的其他鉴别超声特征,并且应该为所有后续扫描保留标记。(强、中等)

 

5.对于无并发症的双绒毛膜双胎妊娠,应从妊娠 24 周开始,每隔 3-4 周进行一次胎儿发育情况监测。(有条件的、低级)

 

6.在使用超声生物测量法评估生长速度时,请考虑使用双胎特定的生长曲线。(强、中等)

 

7.对于双胎妊娠的孕产妇,应该在解剖扫描时测量宫颈长度(最理想是经阴道),如果可能,应在妊娠 24 周之前再次测量,因为宫颈长度是早产风险的良好的预测指标。(强、中等)

 

8.无论是否有早产的危险因素,不建议双胎妊娠孕产妇卧床休息或限制活动。(强、中等)

 

9.无症状的双胎妊娠孕产妇,当宫颈长度≤15mm(有条件的,中度),妊娠24周前宫颈扩张≥1cm,可考虑宫颈环扎术。(强、中等)

 

10.无并发症的双绒毛膜双胎妊娠的孕产妇应在妊娠 37-38 周时择期终止妊娠。(强、中等)

 

11.当双胎妊娠第一个胎儿头位且不明显小于第二个胎儿,应给予阴道分娩,并且当有熟练管理产程和第二个胎儿非头位接生的护理人员时,不必考虑第二个胎儿的临产胎位。(强、高级) 

 

12.对于双胎妊娠第二个胎儿的分娩,如果第二个胎儿非头位,建议内倒转呈臀位后行臂牵引术。(强、高级)

 

 

 

早期妊娠的超声检查

 

绒毛膜性的测定 

 

超声评估绒毛膜性具有较高的敏感性和特异性,在妊娠 11-14 周时准确性更高。超声检查中,结合胎盘数量、胎儿性别不一致、绒毛膜(双峰)或 λ征、T 征和双胎间膜的厚度可以高度准确地预测绒毛膜性。然而,这些指标可能存在困难,λ征是由散布在双胎膜层之间的绒毛膜薄壁组织引起的。但在单绒毛膜双胎妊娠中,有时可以看到“空”或“黑色”λ征,在这种情况下,双胎间的膜在插入部位裂开,因为膜间隙充满了低回声液体,而不是回声性绒毛膜。这种充满液体的空间通常会在妊娠后期消失,并建立 T 征,这一发现不应与双绒毛膜胎盘形成混淆。此外,双胎的胎儿性别不同或存在 2 个单独的胎盘(可能由 2 个部分的单绒毛膜胎盘组成,尽管这种情况很少见)并不是双绒毛膜胎盘的明确指标,应谨慎解读。在没做或无法做早期妊娠超声的妊娠中,λ征的持续存在可以确认为双绒毛膜妊娠,但其缺失并不能排除双绒毛膜性。在确定绒毛膜性时,应考虑其他特征,如胎膜厚度和胎儿性别。如果不能以合理的准确度确定绒毛膜性,产前监测和分娩时间应遵循单绒毛膜双羊膜双胎的建议。

 

建议1

 

通过体外受精(IVF)受孕的双胎应使用受孕日期来确定孕产期。不是IVF的通常是使用胎儿生物测量法来估计孕龄。当双胎之间存在大小不一致时,可使用较大或较小胎儿的生物测量值或通过两个胎儿的平均生物测量值来估计孕龄。

 

常见的临床实践是使用较大胎儿的生物测量值评估孕龄,以避免遗漏较小胎儿的宫内生长受限。然而,这种高估也可能导致医源性早产。

 

妊娠早期,单绒毛膜和双绒毛膜双胎之间的头臀长度 (CRL) 不一致没有显着差异,这表明相同的规则可能适用于两者。双绒毛膜和单绒毛膜双胎不一致的中位数分别为 3.5% 和 3.8%,CRL 差异的第 95 百分数为 14.3%。从预产期的角度来看,妊娠晚期 CRL 14%-15% 的不一致率可能导致胎龄相差 4-6 天。CRL 不一致与围产期不良结局中等相关,但其作为不良结局预测指标的效用较低。

 

许多关于ART的研究表明,妊娠早期较小双胎胎儿的大小与已知孕龄的相关性最好。没有研究表明,较大的双胎胎儿与ART预测的孕龄更相关。DeYoung发现,根据双胎中较大的胎儿确定预产期并不会增加小于胎龄新生儿的比例,这表明目前根据双胎中较大胎儿确定预产期的临床可能无法检测到更多的FGR。在妊娠中期,胎龄通常由胎儿生物测量值的综合结果来确定。两项研究发现,较大胎儿的生物测量值与受孕日期有更密切的相关性,而DeYoung则相反。

 

上述讨论支持基于妊娠早期较小胎儿和妊娠中期较大胎儿的生物测量值来确定双胎妊娠的预产期。使用与胎龄无关的双胎测量的平均值可能是一种合理的替代方案,在不显著降低准确性的情况下实现更一致的做法。然而,这在逻辑上可能很难实施。使用以较小胎儿为基础的将使预产期平均推迟几天,这是否会导致具有临床意义的差异尚未研究。此外,根据较小胎儿确定预产期是实践中的一个重大变化,与目前公认的标准和其他主要临床学会的建议相反。因此,在获得更多数据之前,我们建议继续采用目前的标准,使用较大胎儿的值确定预产期。

 

摘要声明1

 

建议2和3

 

双胎的标签

 

大多数双胎妊娠(80%-90%)是横向(右/左)的,而不是纵向(上/下)的。在大多数双胎中,特别是纵向的双胎,先露那一个的 (离宫颈较近的)胎位可能保持不变。有共识认为,双胎应该被标志A和B,即使改变了胎位,这种命名也应该保持不变。

 

使用“左/右”或“上/下”的双胎标记系统,而不是根据与宫颈的接近程度来标记,可以避免在分娩过程中相对于宫颈的位置发生变化。横向双胎中,母亲右侧的胎儿应被指定为A。纵向双胎中,下位的胎儿被指定为A。应在第一次超声扫描时分配好标记,并在以后的所有扫描中都保持标记。在扫描过程中,应记录双胎的位置(右/左、前/后、上/下),以及有助于标记准确性的其他鉴别特征,包括相对胎儿生物测量值、结构异常或变异、性别、双胎间的膜位置、胎盘位置和胎盘的脐带插入点。

 

建议4

 

双胎消失和单胎死亡

 

自然流产(“消失的双胎”) 在双胎妊娠中的发生率约 20%,通过ART受孕的更为常见。然而,在没有常规早期妊娠超声的情况下,很难确定自然妊娠中消失双胎的发生率。可能在胎儿结构异常、FGR和早产中消失双胎妊娠的风险增加。

 

双胎中单胎死亡的发生率约 6%,存活胎儿的不良结局风险增加。这些妊娠早产的风险更高,潜伏期与单胎死亡时的孕龄成反比(即妊娠后期分娩的间隔更短)。双绒毛膜双胎和单绒毛膜双胎相比,在单胎死亡后没有更高的神经发育障碍风险。因此,如果没有其他并发症或产科指征,这些妊娠可以足月分娩。

 

非整倍体筛选和诊断试验

 

以前曾设想单卵双胎与单胎具有相同的 21三体风险,而双卵双胎至少有一个胎儿受到影响的风险是其两倍。然而,最近的研究表明,双胎妊娠中观察到的与年龄相关的 21三体的预期发生率降低,尤其是单卵妊娠中(分别为33.6%、75.2%和70.0%)。

 

羊膜穿刺术和绒毛采样(CVS)后与手术相关的流产风险远低于之前的估计。在缺乏随机试验的情况下,很难准确地估计双胎妊娠中侵入性操作的背景风险以上的额外风险。目前的数据显示,羊膜穿刺术和CVS的总体妊娠丢失率相似,比背景风险高约 1%。比较羊膜穿刺术单子宫入路和双子宫入路的研究显示,胎儿丢失率在统计学上没有显著差异。同样,双胎妊娠中经腹和经宫颈CVS之间的妊娠丢失率也没有差异。因此,操作的选择应基于操作者的专业知识及擅长。双胎妊娠的侵入性操作咨询是复杂的,最好在专门处理多胎妊娠的胎儿医学中心进行。

 

 

 

产前监测和管理

 

双胎专科诊所

 

几项具有古今对照的观察性研究评估了预防双胎妊娠早产的多重干预诊所。一些研究表明,此类诊所可降低早产率及围产期死亡率,并全面改善围产期结局。然而,需要进行更高质量的研究,以评估此类诊所对围产期结局的影响。

 

胎儿异常筛查

 

双胎胎儿的先天畸形率高于单胎,尽管双绒毛膜双胎的风险增加低于单绒毛膜双胎。双绒毛膜双胎的胎儿排查畸形超声通常在妊娠 18-22 周之间进行;如果发现或怀疑有异常,则在 18-20 周之间进行扫描,以便有时间重新评估或转诊到专科中心。

 

胎盘异常筛查

 

双胎妊娠比单胎妊娠更常发生前置胎盘和前置血管

 

胎儿生长监测

 

宫底高度评估是单胎妊娠胎儿生长监测的标准方法。但连续超声监测是对双胎胎儿生长更可靠的评估。一项前瞻性研究发现,与每 2 周一次的超声监测相比,每 4 周一次的超声监测更不可能检测到FGR或异常脐动脉多普勒波形。然而,这项研究并未显示早期干预对结果有任何改善。Cochrane综述的结论是,随机对照试验(RCT)的证据不足,无法为双胎妊娠中胎儿超声监测的最佳实践提供信息。更频繁的超声监测可能更早检测到FGR,可能比频率较低的监测有更高的假阳性率。监测频率需要平衡临床效用和资源利用。鉴于双绒毛膜双胎妊娠与单绒毛膜双胎妊娠 FGR 的潜在病理学差异以及 FGR 的后果,从妊娠 24-25 周开始,每 3-4 周进行一次系列超声检查似乎是一种对无并发症的双绒毛膜双胎的合理方法。大多数研究表明,与单胎相比,妊娠晚期双胎的生长速度较慢,双绒毛膜双胎诊断 FGR 的假阳性率可能更高。足月时,如果使用单胎生长曲线,大约 30%-50% 的双胎会被确定为小于胎龄儿(定义为体重<胎龄的第 10 个百分位)。

 

双胎的体型相对较小的机制尚不清楚,这可能是双胎对“拥挤”宫内环境的无害生理适应,而不是病理现象。使用双胎特异图可显著降低小于胎龄儿或FGR的诊断率及其相关后果,而不影响死胎率、围产期不良结局或远期发病率。因此,在评估双绒毛膜双胎的超声生物测量值的生长速度时,建议使用双胎的特定图表。

 

双胎之间 20%-25% 的生长不一致与围产期死亡率和发病率的增加有关,可能需要提前终止妊娠。为了计算估计胎儿体重 (EFW) 的不一致,使用的公式是:较大的 EFW-较小的 EFW/较大的 EFW。然而,大多数双绒毛膜双胎是异卵双胎,每一个都具有潜在不同的生长潜力。因此,在诊断双绒毛膜双胎选择性 FGR时,需要更多考虑个体卵的生长速度。一项国际专家共识将双绒毛膜双胎的选择性 FGR 定义为 EFW 小于一个双胎的第三个百分位数或以下 3 个参数中的至少 2 个:较小双胎的 EFW<第 10 个百分位,EFW 不一致> 25%,较小双胎的脐动脉搏动指数>95 个百分位。

 

如果诊断为 FGR 或其他母体或胎儿因素,表明围产期不良结局的风险增加,特别是在妊娠 32 周后,应进行生物物理评分或改良后的生物物理评分,并在有临床指征时进行无应激实验。在这种情况下,应考虑每 2 周进行一次生长扫描以及在接下来的几周内进行无应激实验或生物物理评分。

 


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