您所在的位置: 品牌专栏
指南速递 | 双绒毛膜双胎妊娠的管理(下)
2022-09-06
浏览量:2295



该临床实践指南由SOGC母胎医学委员会监督,SOGC影像诊断和临床实践产科委员会审查,并由SOGC指南管理和监督委员会和SOGC董事会批准。


本临床实践指南取代2000年7月出版的第91号指南和2000年8月出版的第92号指南。


上期内容请复制此链接查看:

https://mp.weixin.qq.com/s/qg4sMK5fsSTO6svyyAt5Lg


本期继续:


建议5和6


●早产风险


所有双胎妊娠都会增加自发性早产和医源性早产的风险。几种降低自发性早产风险的筛查或治疗干预措施的证据如下所示:


●宫颈长度评估


超声评估宫颈长度,特别是经阴道超声,是一种有用的筛查双胎早产风险的方法。然而,最近的数据显示,通过经阴道超声常规筛查宫颈长度是否能改善其他低风险双胎妊娠新生儿结局的结果相互矛盾。由于宫颈机能不全是一个动态过程,一些宫颈缩短可能发生在妊娠中期后,因此在排查畸形超声时可能会遗漏测量宫颈长度。事实上,与单次测量妊娠中期宫颈长度相比,即使没有与早产相关的症状或体征,连续测量双胎妊娠孕产妇的宫颈长度也能提高对早产的预测。因此,大多数母胎医学专家对双胎妊娠的宫颈长度进行常规筛查。一项 441 名无早产风险症状孕产妇的研究,在 16-32 周间每 2 周测量一次宫颈长度,确定了宫颈稳定(44%)、早期快速缩短(4%)、后期缩短(25%)、稳定期后早期缩短(27%)四种纵向变化的情况,34 周前早产率分别为 11.7%、44.4%、20.2%和14.4%。根据目前的数据,建议在双绒毛膜双胎妊娠的排查畸形超声中常规评估宫颈长度,最好在妊娠 24 周前再次评估,随后对有其他风险因素(如早产史、子宫过度扩张、宫颈手术史)的孕产妇进行后续评估。



建议7


●其他筛选测试


大多数研究表明,无论是否有症状,胎儿纤维连接蛋白检测在预测双胎妊娠自发性早产方面的效果有局限性。如果有症状,纤维连接蛋白检测阴性可能有助于识别在一周内没有分娩风险的孕产妇。然而,目前的证据不支持对双胎的产前管理进行常规纤维连接蛋白筛查。其他生物标记物,如胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)和胎盘α微球蛋白-1(PAMG-1),尚未显示可用于预测双胎早产的风险。目前,没有将胎儿纤维蛋白筛查纳入双胎妊娠常规产前管理的依据。


●住院和活动限制


目前的证据不支持无并发症双胎妊娠的常规住院治疗、停止工作、卧床休息或减少活动。卧床休息或活动减少会导致不良的身体、心理、家庭、社会和经济负担。即使是因宫颈短或其他风险因素而处于早产高风险的双胎妊娠孕产妇,也没有证据表明卧床休息或减少活动是有益的,而且可能是有害的。妊娠期间的体育活动和锻炼不仅有益健康,而且可以降低妊娠并发症的风险。



建议8


●宫颈环扎术


多数研究表明,基于孕产妇的病史,宫颈环扎术可作为一种预防措施,但尚未被证明能有效降低双胎的早产率。以前的报告表明,对双胎妊娠和超声检查宫颈短的孕产妇进行环扎是没有益处的,甚至可能有害。然而,最近的多中心回顾性研究和观察研究的荟萃分析(早期SOGC指南中可能没有考虑到这一点)表明,环扎可以降低早产率,但并不改善无并发症双胎妊娠和妊娠 24 周前宫颈很短(≤15 毫米)的孕产妇的围产期结局。基于回顾性数据和最近的一项小型随机试验,对无并发症双胎妊娠和 24 周前宫颈扩张(1-5 cm)的孕产妇进行环扎,可降低早产风险并平均延长 5.5 个孕周。



建议9


●阴道孕酮


阴道孕酮尚未被证实可降低无并发症双胎妊娠的早产率。然而,它可能会降低子宫颈短双胎妊娠孕产妇的早产风险(剂量范围 100-400 毫克/天)。最近一项涉及双胎妊娠和妊娠中期宫颈≤25 mm的孕产妇的荟萃分析发现,阴道孕酮降低了早产的风险。针对双胎妊娠孕产妇的随机对照试验报告,普遍使用阴道孕酮并未降低妊娠 34 周前自然分娩的发生率。然而,事后事件分析表明,阴道孕酮可能会降低宫颈<30 mm的孕产妇在妊娠 32 周前自然分娩的风险,但可能会增加宫颈≥30 mm的孕产妇的风险。一项正在进行的、比较阴道孕酮 200 mg或子宫颈托与安慰剂预防双胎妊娠且宫颈<30 mm的孕产妇早期早产的RCT研究,将于 2025 年完成。



摘要声明 2


●子宫颈托


在未经选择的双胎妊娠中,子宫颈托未被证明可降低早产风险。然而,在宫颈短的双胎妊娠孕产妇中,数据存在争议。一些研究发现子宫颈托的使用降低了早产的发生率,而其他研究则没有。



摘要声明 3


●保胎治疗


大多数 RCT 研究未能显示预防性口服或静脉保胎治疗对多胎妊娠的任何益处。对于双胎妊娠早产的孕产妇,可以考虑保胎治疗,以便在产前给予皮质类固醇或便于转移到适当的医疗保健机构。


●产前皮质类固醇


在未经选择的双胎妊娠中预防性和反复使用产前皮质类固醇已被证明会导致出生体重降低,没有额外益处和潜在危害。然而,最近的研究表明,双胎妊娠孕产妇在出生前 7 天内使用皮质类固醇可以降低新生儿死亡的风险,并改善神经发育不良的结果。这澄清了以往研究中相互矛盾的数据。参考SOGC指南第 364 号:产前皮质类固醇治疗以改善新生儿结局。


●先兆子痫风险


双胎妊娠会增加几种妊娠相关疾病的风险,这包括即使没有任何其他风险因素也会使先兆子痫风险适度增加。参考SOGC指南第 426 号:妊娠高血压疾病:诊断、预测、预防和管理。


●孕产妇营养


在一些研究中,双胎妊娠中母亲体重增加的特定模式与更好的胎儿生长和延长孕周有关。但另一些研究则不然,仍需进一步研究。营养和饮食建议是有效产前护理的重要组成部分,双胎妊娠更应咨询营养师。然而,缺乏证据支持或反驳针对双胎孕产妇专门饮食或特殊营养建议的益处。


●分娩计划之分娩时机


不到 50% 的双胎妊娠胎龄可达 37 周。对于无并发症的双绒毛膜双胎妊娠,大多数研究发现,37-38 周分娩与围产期死亡率和发病率最低有关。与期待管理相比,择期终止妊娠似乎与围产期或孕产妇死亡率或严重发病率等,或剖宫产风险增加无关。



建议10


●分娩方式


在无并发症的双绒毛膜双胎妊娠中,当第一个胎儿头位时(约 80% 的病例),一些研究支持阴道试产的安全性。一项研究报告表明,当第一个胎儿头位时,阴道分娩率为 83%。一项大型前瞻性研究报道,当第一个胎儿在妊娠 32 周后出现头位时,计划阴道分娩与新生儿死亡率和发病率的总发生率相关。此外,与计划的阴道分娩相比,妊娠 37 周前计划剖宫产与新生儿死亡率和发病率的增加有关。一项大型的双胎妊娠分娩的RCT研究发现,在妊娠 32-38 周时,当第一个胎儿出现头位时,与阴道分娩相比,剖宫产并未降低孕产妇或胎儿/新生儿的风险。其他研究表明,在妊娠 36 周后的双胎妊娠中,剖宫产可能会改善围产期和孕产妇结局。


这一证据对当前的实践有影响。目前双胎的剖宫产率持续上升,约为 60%-70%。然而,最新数据证实,在妊娠 32 周或之后,当双胎第一个胎儿头位时,无论第二个胎儿的胎位如何,计划阴道分娩都是安全的。当医务人员能熟练处理非头先露的第二个胎儿时,应支持计划的阴道分娩。


双胎联合分娩(第一个胎儿经阴道分娩,第二个胎儿剖宫产)并不常见,在双绒毛膜双胎分娩中发生率约为 5%,并且可能与第二个胎儿新生儿不良结局的风险较高有关。包括医务人员经验和双胎第二个胎儿分娩操作的熟练程度在内的几个因素都会导致双胎联合分娩的风险增加。



摘要声明4、5


建议11


●双胎第一个胎儿非头位


一些医务人员将双胎第一胎儿非头位视为阴道分娩的相对禁忌症。这一结论主要是因为缺乏这种情况下阴道分娩安全性的研究,以及对“胎头交锁”这种极为罕见并发症的担忧。一些研究对双胎第一胎儿臀位剖宫产的建议提出质疑。虽然后续研究并没有支持臀位阴道试产,但考虑到双胎妊娠的其他风险因素,通常不鼓励在这种情况下进行阴道试产。


●双胎第二个胎儿非头位


人们普遍认为,在双胎妊娠计划阴道分娩时,不需要考虑第二个胎儿的胎位。由于双胎第二胎儿非头先露而进行的剖宫产并未被证明可以改善新生儿结局,而且第二胎儿产时胎位变化是很常见的。对于 EFW>1500 g双胎的臀位分娩,无论是否需要内倒转,与第二个胎儿的非头位分娩或剖宫产相比,臀位分娩与较低的双胎联合分娩率和改善结局相关。因此,对于双胎第二个胎儿非头先露且 EFW>1500 g的,如果医务人员精通臀牵引术,则应提供阴道分娩。


建议进行硬膜外麻醉,如果需要进行内倒转,阴部阻滞也可以促进第二胎的分娩。静脉注射硝酸甘油对于子宫松弛非常有用,可促进第二个胎儿娩出。


●双胎最佳的分娩间隔


第一个和第二个胎儿的阴道分娩间隔 30 分钟被认为是延长的。尽管一些研究表明,延长双胎分娩间隔对新生儿结局没有影响,也有研究表明新生儿不良结局的风险增加,包括第二个胎儿的脐血pH值低和Apgar评分低。尽管需要进一步的研究来确定双胎分娩的最佳间隔,但大多数数据表明第二个胎儿应在第一个胎儿后尽快分娩。第二个胎儿头先露的分娩时间可能无法预测,并且可能比足先露和臀位延长。第二个胎儿的分娩时间延长不仅会增加新生儿不良结局的相关风险,而且还会增加双胎联合分娩的风险。对于所有非头先露的第二胎儿,应考虑内倒转或臀牵引术。如果早产,可以选择延长间隔分娩,并对风险和益处进行个体化讨论。内倒转、臀位阴道分娩(包括臀助产)和床旁超声检查的培训对于提高阴道双胎分娩的成功率至关重要。



摘要声明6


建议12


●极早产双胎


关于极早产双胎(一些定义为妊娠<32 周,另一些定义为妊娠<28 周)最佳分娩方式的文献有限且结论不一致。虽然大多数研究未能显示任何特定分娩方式的显著益处,一些研究发现,极低出生体重双胎的阴道分娩与围产期不良结局的风险增加有关。在缺乏关于最佳分娩方式充分证据的情况下,极早产双胎分娩方式的决定必须考虑个体患者因素和医务工作者的经验。



摘要声明 7


●增长不一致


双胎之间的生长不一致(通常定义为差异 20%-25% )是围产期不良结局的危险因素。无论分娩方式如何,新生儿死亡率都随着出生体重不一致的增加而增加。严重的生长不一致本身并不是早产的指征,应考虑其他因素如生长速度,尤其是较小的双胎;胎儿多普勒血流速度,尤其是脐动脉。决定分娩时必须类似于对单胎妊娠FGR一样考虑胎龄。如前所述,虽然大多数研究将具有临床意义的生长不一致定义为 20%-25%,但一项基于人群的回顾性队列研究表明,只有当不一致大于 40% 时,剖宫产才会降低新生儿死亡率。对于生长不一致>25% 的双胎,当胎儿较小且第二个胎儿臀位分娩的可能性很高时,应考虑剖宫产。



摘要声明 8


●剖宫产后试产


与单胎妊娠相似,双胎妊娠孕产妇剖宫产后试产 (TOLAC) 与剖宫产后阴道分娩率相关。TOLAC的孕产妇风险,包括子宫破裂,也与单胎分娩中的 TOLAC风险相似。双胎TOLAC中的新生儿并发症并不常见。有趣的是,一项荟萃分析显示,双胎妊娠TOLAC分娩孕产妇的新生儿发病率或死亡率与择期剖宫产相比没有差异。然而,另一项同期的荟萃分析显示,尝试 TOLAC的孕产妇的新生儿死亡率较高,这被认为与早产有关。




摘要声明 9


●延长分娩间隔


延长分娩间隔时间(或双胎非同步分娩)是一种管理计划,指第一个胎儿在可存活或极早产胎龄自然分娩后继续妊娠第二个胎儿。此类妊娠中第一个胎儿的自然早产通常与早产或胎膜早破有关。据报道,第二个胎儿的预期分娩间隔的差异很大,平均间隔从 2 天到 47 天不等。虽然延长分娩间隔时间可以显著改善第二个胎儿的结局,但发病率和死亡率仍然很高。支持此项管理选择的证据有限,包括对分娩时脐带的高位结扎、阴道/宫颈冲洗、抗生素的使用和宫颈长度监测。环扎可用于延长潜伏期,但可能会增加感染风险,因此,其使用应该个性化。一项前瞻性研究报告表明,当第一个胎儿在妊娠 20-25 周间分娩时,延长分娩间隔时间可以使第二个胎儿的结局更好,但应坦诚讨论延长分娩间隔时间的利弊。


●引产


尽管数据有限,双胎妊娠的引产通常被认为是安全的。据估计,双胎引产后剖宫产的风险略高于单胎(双胎为 23%,单胎为 19.4%)。


双胎试产的二次分析发现,引产和引产前剖宫产的新生儿结局相似。引产前剖宫产的产后出血发病率(出血和产后刮宫术)较低。


●分娩率


如上所述,医务人员在第二个胎儿的内倒转和臀牵引术等操作方面的专业知识提高了第二胎儿的阴道分娩成功率。在计划双胎分娩时,必须有能够胜任这些操作的医务人员并能够快速中转剖宫产。因此,医院双胎分娩时需要有剖宫产和熟练新生儿复苏的医务人员。几乎没有证据表明第二个胎儿头位分娩的首选手术方法,可以胎吸或产钳阴道助产。应保证及时进行硬膜外麻醉、阴部阻滞或静脉注射硝酸甘油。建议在所有情况下持续监测胎心,确保 2 条轨迹分别代表每一个胎儿。分娩地点(即社区医院与专业/三级护理中心,手术室与产房)应基于产科医护人员的偏好和相关患者因素。强烈建议对所有双胎进行产时床旁超声检查。虽然臀位牵引术不需要催产素,但第二个胎儿头位分娩时,通常需要在第一个胎儿分娩后应用催产素以恢复子宫收缩力。在这种情况下,为了缩短双胎分娩间隔,可以考虑器械助产。然而,在这些情况下,只要产科医护人员具备必要的技能,内倒转和臀牵引术是一种更安全的选择。某些情况下可能需要对第二个胎儿进行剖宫产。参见 SOGC 指南 235 号:第三产程的积极管理:产后出血的预防和治疗,以提供全面管理和脐带钳夹的建议。在所有情况下都建议对胎盘进行检查和病理学检查,应确保用夹子或其他方式将两个胎儿的脐带明显区分开来。



结 论


双胎妊娠与孕产妇和围产期不良结局增加有关。准确的孕龄和绒毛膜性的测定是这些结果的最重要决定因素,应在妊娠早期三个月进行评估,最好是在妊娠 11-14 周。在大多数双绒毛膜双胎妊娠中(当第一个胎儿头先露时),应为孕产妇提供阴道试产的选择。当计划进行阴道试产时,分娩地点、分娩时的先露情况、医务人员双胎分娩的适宜操作能力是分娩和分娩安全管理的重要考虑因素。本指南回顾了现有的循证实践,旨在降低与双绒毛膜双胎妊娠相关的风险并改善孕产妇和新生儿的结局。




审稿专家

郑剑兰

主任医师 教授 研究生导师

英国帝国理工大学 签约学者

全球健康中心及美国辛辛那提大学 交流学者

国家自然科学基金评审专家

中华医学会围产医学分会 委员

中国对外交流促进会妇产科委员会 委员

中国医师协会妇产科分会母胎医学专业委员会 委员

中国妇幼保健协会高危妊娠委员会 常务委员

中国研究型医院学会孕产期母儿心脏病专业委员会 常务委员

全国妇幼健康研究会助产专业委员会 常务委员  

全军计划生育优生优育技术指导中心 妇儿科主任

全军妇产科专业委员会 委员 产科学组 秘书长

南京军区妇产科专业委员会 副主任委员

福建省医学会围产医学分会 委员

福建省优生优育及妇幼保健协会盆底委员会 常务委员

SCI期刊《ANZIOG》和《JOGR》的 审稿人(Reviewer)


评论(0)
精彩评论