导语
血管舒缩症状(VMS)和生殖泌尿道萎缩相关问题(GSM)是围绝经期最主要的问题，MHT是最有效的治疗手段。
分享专家：赵雅男 主治医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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亮点抢先看
患者因月经稀发半年，加重3个月，连续发生月经周期改变，促卵泡成熟激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）均＞40 IU/L，诊断为围绝经期综合征。因此给予雌二醇／雌二醇地屈孕酮2/10mg治疗，嘱咐其调整生活方式，保持适宜运动并注意补钙。
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病例简介
患者是一名47岁女性，最近一次就诊时间为2022-05-09。
主诉：月经稀发半年，加重三个月。
简要病史：患者既往月经规律，月经期为5-6天，月经周期为28-31天，月经量中，无痛经。半年前开始出现月经稀发，初时月经周期40-50天不等，经期、经量无明显改变，并停经将近三个月。末次月经时间（LMP）为2020年8月下旬（具体不详），前次月经时间（PMP）为2020年6月上旬，停经后无异常阴道流血，无腹痛。10+年前因“甲状腺结节”行“甲状腺大部分切除术”，自诉病理结果为“良性”；术后未服药。否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病病史。无特殊个人史，否认吸烟、饮酒嗜好。无特殊家族史，否认家族中风、乳腺癌、内膜癌、卵巢癌病史。
初潮年龄：15岁。
生育史：
足月产次数（T）：0；
早产次数（P）：1；
流产次数（A）：1；
存活子女数（L）：1。
绝经相关症状详见k评分表，如下：
Kupperman评分：27分。
图1 患者2020年11月11日初次就诊Kupperman评分
绝经相关症状：中度。（主要表现在：失眠影响工作生活、易激动、经常性头晕、性生活困难、潮热盗汗＜3次/天）
体格检查：血压128/76mmHg，余生命体征平稳；身高163cm，体重52kg，BMI 19.57kg/m2；腰围74cm，臀围89cm，腰/臀比0.83；余全身体格检查无特殊。
妇科检查：
外阴稍萎缩，阴毛较稀疏，阴道黏膜较低平，分泌物少，宫颈光滑，稍萎缩，无接触性出血，子宫前位，较小，活动良好，双侧附件区未扪及包块，无压痛。
乳腺检查：
双侧乳腺未见明显占位病变，乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）检查为I类。
其他辅助检查：
1、骨密度测定：L1-L4局部腰椎、左侧全髋关节骨骼影像清晰，骨皮质和骨松质形态、结构正常。L1-L4的骨密度（BMD）测量值为1.022g/cm2，其T值为-0.8；左侧全髋关节BMD测量值为0.762g/cm2，其T值为-1.6。
T值最低部位（左侧全髋关节）符合世界卫生组织（WHO）骨量减少标准（-2.5＜T值＜-1.0），提示骨量减少改变。
2、妇科超声&宫颈筛查：阴道超声结果显示，子宫萎缩，大小约36x21x29mm；内膜线状，约2mm；右卵巢大小约19x8mm；左卵巢大小约17x10mm。宫颈人乳头瘤病毒（HPV）筛查呈阴性，宫颈液基细胞学检查（TCT）未见上皮内细胞病变，无宫颈病变。
3、患者2020年11月11日血脂检查结果：
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.24 mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.82 mmol/L
总胆固醇（CHOL）：5.32 mmoI/L
甘油三酯（TG）：0.86 mmol/L
载脂蛋白A1（ApoA1）：1.73 g/L ↑
4、糖代谢检查结果：
空腹血糖：5.6 mmol/L
空腹胰岛素：3.92 mu/L
5、其他生化检查结果：
谷丙转氨酶（ALT）：18 U/L
谷草转氨酶（AST）：24 U/L
肌酐（Cr）：60 μmol/L
钙（Ca）：2.44 mmol/L
6、甲状腺功能检查结果：
促甲状腺激素（TSH）：4.045 mU/L
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：5.35 pmol/L
游离甲状腺素（FT4）：16.79 pmol/L
7、性激素检查结果：
FSH：64.10 IU/L
LH：41.8 IU/L
雌二醇（E2）：26.00 ng/L
8、各脏器超声检查显示，患者为甲状腺术后，残余甲状腺未见明显占位病变；双侧颈部、腋窝未见明显肿大淋巴结声象；双侧颈动脉未见明显异常（内中膜厚度约：左0.6mm，右0.7mm）；肝脏、胆囊、胆管、脾、胰、肾脏、输尿管、膀胱未见明显占位病变。
诊断：患者月经稀发半年，加重三个月，连续发生月经周期改变，FSH、LH均＞40 IU/L，并且具有绝经相关症状，如：血管舒缩症状（VMS）、绝经外阴阴道萎缩综合征（GSM）、低骨量及骨质疏松症，诊断为：①围绝经期综合征；②骨量减低；③甲状腺大部分切除术后。
治疗方案：
考虑患者有绝经激素治疗（MHT）的适应症和需求，没有MHT的禁忌症和慎用情况，并且充分沟通后愿意接受MHT，配合随访，仍期望有月经来潮。
由此应用药物治疗方案：
1、药物治疗：雌二醇／雌二醇地屈孕酮2/10mg，一天一次，序贯治疗；坤泰胶囊，一天三次。
2、生活方式调整：保持适宜运动，健康大步走；自备钙片，摄取富钙食物。
点评专家：古健 副教授
中山大学附属第三医院
专家点评
该病例病史、体格检查、实验室检查完整，诊治规范。
围绝经期女性除了要注意月经紊乱外，还需要注意VMS、GSM的问题，使用MHT是最有效的治疗手段。MHT的适应证包括：（1）VMS；（2）GSM；（3）预防绝经后骨质疏松症。该患者合并VMS及GSM的问题，使用雌二醇／雌二醇地屈孕酮2/10mg进行长期管理后，症状缓解。若绝经期妇女年龄<60岁，或绝经不超过10年者，若已行子宫切除，则可单用雌激素治疗，对于有完整子宫的女性，雌孕激素联合使用可以保护子宫内膜，防止单一雌激素引起的内膜增生和内膜癌。
另外该患者甲状腺功能低下的原因可能是经历过甲状腺大部分切除术，也可能是年龄增长后发生甲状腺功能减退，临床治疗应注意补充甲状腺片。