导语
HRT助力改善染色体异常引发的POI。
分享专家：邹颖 主任
湖南省妇幼保健院
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亮点抢先看
患者既往有继发性闭经病史，结合查体和辅助检查，考虑患者为早发性卵巢功能不全（POI）、特纳氏综合征。该患者目前无长高需求，建议进行激素替代治疗（HRT），维持体内靶器官所需雌激素水平，因此给予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg，同时调整生活方式，补充钙剂、维生素D。有生育需求的时候可以再进行生育指导。
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病例简介
患者为17岁女性，最近一次就诊时间为2022-06-14。
主诉：无自主月经2年。
现病史：患者既往月经规律，初潮13岁，5-6/30天。2020年因学习压力大出现月经周期延长，30天-6月，经期、经量无异常，1年后无自主月经；2021年就诊于当地医院，予以地屈孕酮治疗无撤血，达英35治疗1年治疗有规律撤血，当地医院彩超提示子宫偏小；2022年4月确诊POI、胰岛素抵抗；2022年4月18日本院查FSH为96.78 IU/L，LH为59.33 IU/L，AMH为0.01ng/L，染色体异常46，X，der(X)t(X;X)(q28;p21.1)，MRI示双侧闭孔区信号改变可疑卵巢组织。目前激素替代治疗。
既往史、个人史：无特殊。
月经及婚育史：既往月经周期有规律，7天/33-34天，量中等，无血块，无痛经。
家族史：有一个妹妹8岁，母亲月经正常。两个孩子均自然怀孕剖宫产分娩。无遗传性家族遗传病史。
初潮年龄：13岁。
生育史：
足月产次数（T）：0；
早产次数（P）：0；
流产次数（A）：0；
存活子女数（L）：0。
绝经相关症状：轻度。
体格检查：
血压：108/65mmHg；身高：159cm；体重：51.5kg；身体质量指数（BMI）：20.37 kg/m2。
面容正常，回答问题准确。全身皮肤无黑痣及色素斑，四肢无畸形。乳房V级，阴毛V级，体毛正常。
妇科检查：无性生活。
辅助检查：
患者性激素检查结果如下：
雌二醇（E2）：38.32 pmol/L；
卵泡刺激素（FSH）：96.78 IU/L；
促黄体生成素（LH）：59.33 IU/L；
孕酮（P）：0.23 nmol/L；
垂体泌乳素（PRL）：259.10 mIU/L；
睾酮（T）：0.23 nmol/L；
抗缪勒氏管激素（AMH）：0.01 ng/ml。
患者甲状腺功能检查结果如下：
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：5.57 pmol/L；
游离甲状腺素（FT4）：18.9 pmol/L；
促甲状腺激素（TSH）：1.87 μIU/mL。
其他实验室指标结果如下：
总蛋白：88.80 g/L；
白蛋白：52.40 g/L；
球蛋白：36.40 g/L；
白蛋白/球蛋白：1.44；
谷丙转氨酶：15.00 U/L；
谷草转氨酶：16.60 U/L；
总胆红素：4.90 μmol/L；
直接胆红素：2.10 μmol/L；
总胆汁酸：2.00 μmol/L；
间接胆红素：2.80 μmol/L；
肌酐：53.00 μmol/L；
尿酸：336.00 μmol/L；
尿素：7.10 mmol/L；
甘油三酯：1.05 mmol/L；
血清总胆固醇：3.86 mmol/L；
高密度脂蛋白胆固醇：1.16 mmol/L；
低密度脂蛋白胆固醇：2.64 mmol/L；
葡萄糖：4.92 mmol/L；
性激素结合球蛋白（SHBG）：27.43 nmol/L；
硫酸脱氢表雄酮（DHS）：118.82 μg/dl；
促肾上腺皮质激素（ATCH）：20.65 pg/ml；
胰岛素空腹：32.46 μU/ml；
25羟维生素D：21.10 ng/ml；
甲状旁腺激素：46.60 pg/ml。
盆腔彩超检查结果如下：
子宫前倾前屈，体积无增大，大小约4.6cmx2.2cmx3.0cm，子宫内膜无明显增厚，厚约0.3cm，其内未见明显异常信号灶，结合带显示清晰；
子宫颈不大，宫颈管及壁未见明显异常信号及强化灶；
宫旁组织及附件双侧团孔区见条索状影，范围约0.3cmx1.5cm（右）、0.4cmx1.1cm（左），右侧索条状影内见小圆形长T1长T2信号影，左侧未见明显囊状影，弥散稍受限，增强扫描可见线样明显强化；
阴道未见增厚；
膀胱和直肠未见增厚，直肠旁脂肪间隙清晰；
双侧髂血管旁、闭孔区及腹股沟区未见增大淋巴结；
盆腹膜未见增厚，可见少量盆腔积液；
盆侧壁脂肪间隙清晰。
肝胆超声检查结果如下：肝脏、胆、脾、胰、双肾未见明显异常声像。
图 肝胆超声结果
乳腺超声检查结果如下：
双侧乳房切面形态轮廓正常，层次清楚，边界光滑完整，内部回声增强增粗，结构紊乱，分布不均匀，并可见多个大小不等的低回声区；
双侧乳腺组织内未见明显肿块。双乳内未见明显异常血流信号；双腋下未见明显肿大的淋巴结；
胸壁完整，层次结构清晰，胸肌完整，与腺组织无粘连。
提示双侧乳腺，BI-RADS分类2类。
图 乳腺超声检查
染色体核型分析：46，X，der（X）t（X；X）（q28；p28.1）。
骨密度测定：骨密度在同龄人范围内，请结合临床，建议定期复查，骨密度：-1.7。
心脏彩超检查结果如下：心内结构未见明显异常声像，心功能正常。
图 心脏超声结果
盆腔核磁共振成像（MRI）检查结果如下：子宫大小4.6 cm x 2.2 cm x 3.0 cm，双侧闭孔区信号改变，提示可疑卵巢组织。
诊断结果：
1. 特纳氏综合征；
2. POI。
患者既往有继发性闭经病史，查体和辅助检查中，性激素结果提示为绝经激素水平，考虑卵巢闭经。根据染色体检查结果，考虑患者为POI、特纳氏综合征。
治疗方案：
激素替代治疗（HRT）：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片+雌激素；3个月后复诊，补钙、补维生素D。
该患者目前无长高需求，主要是进行HRT，维持体内靶器官所需雌激素水平，因此给予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg。同时进行生活方式的指导，建议注意营养均衡，多运动，多晒太阳，补充钙剂800-1000mg，补充维生素D。有生育需求的时候可以再进行生育指导。
点评专家：任慕兰教授
东南大学附属中大医院
专家点评
该患者诊断明确，其染色体存在异常。最常见的特纳氏综合征染色体核型是45X0，即完全型。此外还有嵌合型，最常见的嵌合型是45X0和45XX。该患者染色体中的两个X体都存在，但其中一条异常，因此出现卵巢早衰。
大数据显示45X0纯合体患者的寿命和智力都较低，但目前缺乏关于嵌合型患者的智力和寿命的研究。所以，这类患者的医患沟通中应该以鼓励为主，不要过多打击患者及其家人。由于该患者年仅17岁，需要查找其出现染色体异常的原因，建议其父母双方做检查。
但该患者目前仅进行了一次激素检查，无法完全确诊。FSH检测应该进行两次，两次间间隔4周，当结果持续大于25 IU/L时即为POI。
由于该患者骨量较低，治疗上应该注意其生长发育，且患者月经来潮后为继续维持其正常周期，应该补充生理剂量的雌激素，建议使用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg，至少到50岁。同时还需注意补钙和应用相关基础药物。后续可根据患者的骨量情况加用戊酸雌二醇。当患者发生骨质疏松，双磷酸盐是一线治疗选择。
该患者可能还存在生育障碍，将来可能需要捐卵。