患者，李某某，30岁，因“平产10年，未避孕未孕2年”于2021年7月5日入住中南大学湘雅三医院妇科。

现病史：患者2011年平产，近2年开始正常试孕，夫妻同居，有规律性生活，未采取避孕措施，一直未受孕。丈夫精液正常。平素月经正常，有痛经，无性交痛。于当地行HSG示：左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管近端堵塞。建议行宫腹腔镜检术，患者末次月经2021年6月26日。门诊以“不孕症”收入院。

既往史：有乙肝病史。

生育史：结婚10年，G1P1。

月经史：初潮：14岁，经期5-6天，周期25-26天，末次月经2021年6月26日。经量正常，有痛经。

家族史：无特殊。

体格检查：体温36.5℃，血压118/74mmHg，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。

妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅，少量白色分泌物；宫颈：光滑，居中，无举痛；子宫：前位，正常大小，双侧附件区增厚，无压痛。阴道后穹隆可扪及1.5cm质硬结节。

辅助检查：HSG（2021年4月13日，外院）：子宫形态正常，左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管近端堵塞。血常规：血红蛋白103g/L↓。CA125：82.7U/ml↑。B超：子宫53×43×47mm，实质回声均匀，内膜可见数个高回声结节，较大者8*5mm，考虑子宫内膜息肉可能。左侧卵巢可探及一直径约3.5cm大小囊肿。MRI：盆腔MRI检查：子宫内膜增厚：增生所致？左侧卵巢囊肿（2.3×1.7cm）。

初步诊断：

1.继发不孕  

2.深部浸润型子宫内膜异位症？ 

3.子宫内膜息肉？

4.乙型病毒性肝炎携带者  

诊断依据：

1.病史：因“平产10年，未避孕未孕2年”入院，既往有乙肝病史；

2.体查：阴道后穹隆可扪及1.5cm质硬结节；

3.辅助检查：B超提示：内膜可见数个高回声结节，较大者8*5mm，考虑子宫内膜息肉可能。左侧卵巢可探及一直径约3.5cm大小囊肿。CA125：82.7U/ml↑。

诊疗思路：患者既往有生育史，目前有生育要求，经备孕2年，未孕，体查和辅助检查提示有子宫内膜异位症和子宫内膜息肉可能，有手术指征。

治疗方案：拟行宫腹腔镜检，后续辅助药物治疗，根据术中情况决定后续自然试孕或辅助生殖治疗。

拟行手术方式：宫腹腔镜检。

术中所见：

腹腔镜下见：子宫外观形态正常，子宫后壁与直肠致密粘连，分离粘连，右侧盆壁、双侧骶韧带及后腹膜见片状结节样内异病灶，双侧输卵管外观稍扭曲，输卵管伞端正常，右侧卵巢大小外观正常，与盆壁粘连，左侧卵巢见一直径约3cm大小囊肿。

宫腔镜检：宫颈管正常；宫腔大小形态正常；宫内膜增厚，宫腔下段可见数个指状突起大小0.5-1cm不等；双侧宫角及输卵管开口可见。宫腔镜下摘除子宫内膜息肉。行双侧输卵管美兰插管通液，镜下见双侧输卵管通畅。

手术名称：盆腔子宫内膜异位病灶切除+左侧卵巢囊肿剔除+肠粘连、盆腔粘连松解；宫腔镜下子宫内膜息肉摘除+双侧输卵管插管通液术。

术后病理：

1.（后腹膜病灶、右侧盆壁病灶）符合子宫内膜异位。

2.（左侧卵巢囊肿壁）子宫内膜异位囊肿。

3.（宫内物）增殖状态子宫内膜，局灶息肉形成。

术后诊断：

1.继发不孕 

2.盆腔子宫内膜异位症(Ⅳ期,重型44分) 

3.子宫内膜息肉  

4.乙型病毒性肝炎携带者

术后长期管理：2021年7月11日出院，建议注射4针GnRH-a治疗后转辅助生殖治疗，反复沟通后，患者及家属暂时拒绝辅助生殖治疗，要求自然受孕。2021年8月2日月经来潮，2021年10月26日完成4针GnRH-a治疗，10月30日开始口服地屈孕酮10mg Bid 21天，停药待月经复潮后口服地屈孕酮10mg Bid（月经周期第14天-25天），并试孕至2022年2月，服用地屈孕酮共4个周期。

术后妊娠：2022年2月自然受孕，2022年11月13日成功足月分娩。

子宫内膜异位症是妇科的常见病、多发病，近年来发病率逐渐上升，严重影响女性患者的生活质量及身体健康。因子宫内膜异位囊肿术后较高的复发率，故术后管理目标是控制疼痛，保护、指导和促进生育，预防复发。长期管理以药物为主，根据患者不同的年龄和要求，选择不同的药物治疗，应强调个体化治疗^[1]。

本例患者年轻，既往有生育史，但近2年正常试孕未能成功，体查及辅助检查提示子宫内膜异位症及子宫内膜息肉，故手术指征明确。该例患者虽然内异症生育指数8分，但属于IV期和深部浸润型子宫内膜异位症，根据2021版指南应推荐辅助生殖治疗，但患者自然试孕意愿强烈，试孕过程中也应进行内异症管理而尽量避免复发，故应选择既能抑制病灶复发，又不影响卵巢排卵的药物。

2015年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读提出：地屈孕酮具有单纯孕激素活性，治疗剂量不抑制HPO轴，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，是内异症长期药物治疗的新选择^[2]。2021版子宫内膜异位症诊治指南也指出：对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者，若近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治疗^[1]。地屈孕酮10-20mg/d可缓解内异症痛经，不抑制排卵。对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率^[3]。

地屈孕酮可以通过抑制内异症中多种因素介导的炎症，有效抑制子宫平滑肌PFG2α的产生，从而减轻痛经。并可引起异位内膜萎缩，阻止异位内膜生长，缩小并消除病灶，有利于控制子宫内膜异位症的发展^[3]。

地屈孕酮是目前研究报道唯一的对卵巢排卵无影响的预防子宫内膜异位症复发的药物，其治疗优势在于患者可以在治疗期间怀孕、无低雌状态的副作用。地屈孕酮治疗内异症伴不孕症患者能显著增加术后1年妊娠率^[3]。本例患者为术后近期有生育计划的子宫内膜异位症患者，且合并有子宫内膜息肉，术后选择地屈孕酮进行管理。经使用地屈孕酮4个月后，该患者顺利怀孕，证实地屈孕酮可能是有生育要求的育龄期子宫内膜异位症女性术后备孕期间管理的优先选择。

参考文献

[1] 中国医师协会妇产科医师分会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824.

[2] 段华. 2015版子宫内膜异位症诊治指南[C]. 上海:2015.

[3] Peng C, Huang Y, Zhou Y. Dydrogesterone in the treatment of endometriosis: evidence mapping and  meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet,2021,304(1):231-252.