JAMA资讯 | 心血管疾病女性避孕方法4步走!
2022-08-25
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避孕咨询是心血管疾病护理常规的一部分

在美国,越来越多的育龄女性患有潜在的先天性或获得性心血管疾病(CVD)。例如,在20-29岁女性中,CVD(如冠心病、心力衰竭、中风和高血压)患病率约为11.5%。其原因包括:儿科心脏外科手术护理的改善,使90%以上的先天性心脏病患儿存活到成年,以及年轻女性心血管疾病(CV)危险因素(如肥胖、高血压和糖尿病)比率逐渐增加。


此外,患有CVD或具有CV危险因素的女性通常需要药物治疗,如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或华法林,这些药物对发育中的胎儿具有潜在致畸作用。更有甚者,因心血管疾病需要抗凝或抗血小板治疗的女性可能会出现明显月经过多和继发性贫血症状。更重要的是,很多潜在CVD或存在CV危险因素的有能力妊娠的个体,在妊娠期间发生心血管并发症和产科并发症的风险增加,如出现子痫前期、血栓栓塞和血管夹层等。对于那些有严重心肌病(射血分数<30%)或肺动脉高压的女性,妊娠会危及生命。


对于有能力妊娠的个体来说,避孕咨询是心血管疾病护理常规的必要部分。提供安全有效的避孕措施,可降低计划妊娠女性的心血管不良事件风险并优化妊娠结局。CVD患者的避孕选择应权衡心血管疾病的风险和使用该避孕方法的益处,要考虑到在CVD情况下避孕的相对重要性,以及患者的个人意愿。由于孕产妇严重并发症的发病率和死亡风险增加,CVD患者咨询有效的避孕方法显得尤为重要。兼具安全和有效是最理想的情况,在这种要求下,妊娠甚至比禁忌的避孕方法具有更高的CV风险。



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激素避孕药的安全性问题


复方激素避孕药(CHCs)含有雌激素(通常为炔雌醇)和孕激素,复合制剂是最常见的配方。2016年,一项基于4886名女性加权数据的研究反映了美国育龄女性人群的避孕情况,该研究发现使用复方激素避孕药避孕的女性占所有避孕女性的21.9%。包括避孕贴剂和阴道环在内,采用激素避孕药避孕的育龄女性中约27.7%使用了含有外源性雌激素的产品。


雌激素会使肝脏产生的凝血因子增加,并增加使用后血栓栓塞发生的风险,从而引发血栓前状态。在无血栓的健康有妊娠能力的女性中,口服CHCs增加静脉血栓栓塞风险,由0.02‰-0.1‰升至0.07‰-0.1‰。虽然口服CHCs通常是处方药,但其对于患有CVD的女性不是最佳避孕方式。获得性或先天性CV的女性应避免使用含雌激素的避孕方法,如CHC口服药、避孕贴片和阴道环等,这些避孕方法会增加严重血栓栓塞性疾病发生的风险。CHCs也可能导致血压轻微升高,因此高血压未控的患者不建议使用(>160/100mmHg)。而当患者血压波动在140-159/90-99mmHg时,含有雌激素的避孕方法是相对禁忌,只有在患者不适合或不能使用纯孕激素或非激素避孕方法的情况下才能使用。除了雌激素的潜在不良反应,每年使用CHCs的避孕失败率约为4%-7%。


在美国有各种各样的孕激素类避孕方法,包括孕激素口服避孕药、注射制剂、皮下植入和宫内节育器等。与CHCs相反,孕激素类避孕方法不会显著改变血压、胆固醇或凝血因子水平。由于第一个出现的激素避孕方法包含雌激素和孕激素,因此所有激素避孕方法都需标有美国食品和药物管理局指定的关于血栓风险的类别标签。但最近的对照研究显示孕激素不增加血栓风险,与妊娠对血栓的风险相比,通常是安全的。


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为CVD患者选择避孕方法


选择最佳避孕方法的第一步就是考虑患者在妊娠期发生CV并发症的风险。妊娠期出现CV并发症极高风险(世界卫生组织[WHO]修正后的风险分级为IV级)和高风险(WHO修正后的风险分级为III级)的患者,或需要服用潜在致畸药物导致胎儿风险增加的患者 (如ACE抑制剂、华法林、内皮素受体阻滞剂、胺碘酮等),更应考虑长效可逆避孕药具(宫内节育器或皮下植入)或永久绝育。这些方法非常高效,失败率很低,每年意外妊娠率<1%。


选择避孕方法的第二步是评估CHC的相对或绝对禁忌症。患有特定先天性心脏病的女性,包括潜在的右向左分流、紫绀、或单心室姑息手术后(包括Glenn或Fontan分流术),通常应避免联合激素避孕方法,因为存在严重的血栓栓塞风险。后天性心脏病包括急性或重度心肌病、肺动脉高压、房颤、深静脉血栓形成、肺栓塞、缺血性心脏病等,还有机械心脏瓣膜也会增加血栓栓塞并发症发生的风险,这些情况下禁用复方激素避孕药。当患者存在多重或控制不佳的心血管危险因素时,包括高血压和吸烟,均可增加血栓栓塞事件发生的风险。强烈建议此类患者使用仅含孕激素或非激素类避孕方法避孕。


选择避孕方法的第三步应考虑到避孕方法的不良反应。非激素类含铜宫内节育器可能会增加月经期出血,抗血小板或抗凝药物治疗的患者可能会失血过多,导致缺铁性贫血或影响生活质量。皮下植入避孕剂在相当一部分使用者中也会导致不规则阴道出血。相反,使用某些特定避孕方法的女性则可能出现闭经或月经量明显减少。例如,使用含激素宫内节育器时,20%的患者在1年内闭经,37%的患者在2年内闭经。使用长效醋酸甲羟孕酮,64%的患者在1年内闭经,80%的患者在2年内闭经。使用复合激素避孕方法也可导致预期的出血及阴道出血减少。


其他不良反应,包括体重增加(某些患者增加≤9 kg)和可逆性骨丢失,常见于使用长效醋酸甲羟孕酮的患者。使用CHCs(增加甘油三酯水平)或长效醋酸甲羟孕酮(增加低密度脂蛋白胆固醇水平)可能会对患者的血脂水平存在不利影响。有限的证据表明CHCs可能会升高女性的血脂水平,增加已存在血脂异常的女性发生心肌梗死的风险。考虑到现有数据的明显局限和育龄妇女严重高脂血症未确诊的比率低,在启动CHCs之前不需要进行血脂异常的筛查。根据美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)血脂筛查指南,所有女性应从20岁开始进行血脂异常的筛查,每4-6年重新评估除避孕方法外的CV危险因素。


放置宫内节育器时可能会引起血管迷走神经反应,对于存在前负荷依赖的患者,如肺动脉高压或严重的瓣膜狭窄,可能无法耐受。然而,这种反应通常是短暂的,可通过适当的疼痛控制和教导病人报告任何血管迷走性晕厥的症状,将血管迷走神经反应发生的风险降至最低。总的来说,宫内节育器避孕的实质性益处远超放置时引起血管迷走神经反应带来的小风险,这点不应被认为是使用宫内节育器的阻碍。此前曾有人担心宫内节育器可能导致心内膜炎,但这种风险尚未得到证实,而且2020年ACC/AHA发布的心脏瓣膜疾病指南不建议在除牙科手术以外的任何手术中预防性使用抗生素,因此不必因为潜在的心内膜炎风险在放置宫内节育器时预防性使用抗生素。


第四步,考虑患者在选择避孕方法时的个人偏好很重要。未来有生育要求的患者可以选择各种长效或短效可逆避孕方法,无生育要求的患者可以考虑永久性避孕方法,包括输卵管绝育或男性绝育。产后即时输卵管绝育通常可以在局部麻醉下进行,对患者来说风险很小,但需提前计划。那些难以坚持每日、每周或每月避孕的患者可以从长效可逆的避孕方法中获益,包括宫内节育器和皮下植入,根据选择的方式,可提供3-10年不等的有效避孕期。对于偏好非激素避孕方法的患者,含铜宫内节育器、永久性避孕方法或屏障避孕均可选择,其中屏障避孕失败率最高(每年意外妊娠率≤20%),不建议其作为妊娠CV并发症高危患者的独立避孕方法。


即使是最复杂的潜在心血管疾病患者也可以选择进行避孕。早期避孕咨询提供了共同决策的机会,并根据患者的个人风险和偏好确定最佳避孕方法。