大咖访谈 | 沈晓婷教授：多囊卵巢综合征合并不孕的促排方案及移植方案的选择
多囊卵巢综合征是育龄期妇女常见内分泌疾病，患病率4% - 21%，在无排卵不孕症患者中约占70%，给患者及其家庭带来了巨大的困扰和挑战。目前，针对多囊卵巢综合征合并不孕的治疗是一个综合性的过程，涵盖生活方式调整、药物治疗、手术干预以及辅助生殖技术等多种方法。研究人员和临床医生们不断探索创新的治疗策略，以提高患者的受孕几率和妊娠结局，为解决这一复杂的临床问题不懈努力。
本期栏目我们有幸邀请到了广东省生殖医院的沈晓婷教授，并就多囊卵巢综合征合并不孕女性的患病率、患者的注意事项及长期管理要点、潜在风险、如何选择促排卵方案与药物以避免卵巢过度刺激综合征的发生以及多囊卵巢综合征女性移植方案的选择等话题进行了深入交流和探讨。
1.多囊卵巢综合征合并不孕的女性患病率如何？患者需要注意哪些事项？
多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome,PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌疾病，其患病率为4%～21%。在无排卵的不孕症患者中大约占了70%。而且多囊卵巢综合征也存在家族遗传性因素。
经常会有患者说自己原来是多囊卵巢，然后在当地某某中医那里看好了，沈医生都是抱着很质疑的态度，多囊卵巢综合征并不是一个能够药到病除的疾病，它是一个代谢性的疾病，因此需要长期的管理。很多卵巢其实只是年轻，卵巢功能较好，B超下显示双侧卵巢呈多囊样的改变，但是没有高雄的证据，月经也基本正常，根本达不到多囊的诊断。根据鹿特丹标准，PCOS的诊断需要满足以下三个条件中的至少两个：稀发排卵或无排卵：高雄激素水平：卵巢多囊性改变。
很多年轻的患者诊断为多囊卵巢之后很焦虑，就一直希望能够彻底治愈。其实多囊没有什么需要焦虑的，控制体重很重要，不要让自己变成一个胖多囊，就很好办，通过运动和饮食去控制。年轻的时候如果月经不规则，就定期服用孕酮，周期性的撤退出血保护内膜即可，如果有多毛痤疮等高雄的症状，就使用达英35或者螺内酯来降雄激素改善高雄的症状，注意饮食清淡，多吃蔬菜和新鲜水果，还有切记不要吃奶制品，任何带奶字的东西都不要吃，促炎效应会加重痤疮症状，煎炸、高油、高糖的食品也尽量少吃。
2.如何科学的管理多囊卵巢综合征的不孕女性？您有哪些经验可以与青年医生分享？
在对多囊卵巢综合征（PCOS）所致不孕的女性进行临床管理时，需采取综合性干预措施。首先，必须重视生活方式的干预，包括但不限于饮食调整、运动等。这些干预措施旨在促进体重减轻、改善胰岛素抵抗和降低高雄激素血症，从而恢复排卵功能。对于通过生活方式改变未能达到理想代谢状态的患者，药物治疗，如胰岛素增敏剂的使用成为必要。同时，考虑到PCOS患者中较高的心理障碍发病率，如焦虑和抑郁，建议在助孕前进行全面的心理风险评估，并为高风险患者提供及时的心理干预，以增强治疗的依从性和成功率。在助孕前，除了生活方式的调整，对患者进行包括维生素D水平、糖脂代谢和体重在内的全面评估，以指导个体化治疗方案的制定，如二甲双胍使用或维生素D补充等。因此，对于PCOS不孕女性的管理，需根据其具体状况，制定个性化的治疗计划，并进行持续的跟踪和管理。
3.生活方式及减重是否会影响多囊女性的助孕结局？如何科学的减重？多囊的不孕女性有哪些潜在的疾病风险？
PCOS本身就是一种复杂的内分泌紊乱，而当它与肥胖并存时，对生育能力的不良影响更是雪上加霜。肥胖不仅加剧了PCOS患者的糖脂代谢紊乱，加重胰岛素抵抗，还可能导致排卵障碍、月经不规律的症状加重，从而进一步影响到女性的生育能力。超重或肥胖还可能影响卵子的质量和胚胎的着床，使PCOS患者面临着更低的妊娠率和更高的流产风险，同时，体重超标患者妊娠期并发症，如妊娠糖尿病、高血压和早产的风险也会增加。PCOS女性的体重减轻已被证明可以改善高雄激素血症、生殖功能和代谢参数，因此国内外指南均将改变生活方式，包括体重管理，作为大多数患有PCOS和超重/肥胖的女性的一线治疗方案。对于PCOS患者来说，减重可以通过调节激素、排卵率、卵母细胞质量、子宫内膜容受性、胰岛素抵抗和其他代谢参数的改善来改善生育结果并增加妊娠几率。
PCOS患者需要综合考虑个体的生理、心理和社会经济因素，通过多模式的生活方式干预和体重管理进行治疗。首先，饮食调整是基础，推荐采用低碳水化合物饮食或地中海饮食等科学的饮食模式，这些饮食模式已被证实能有效减轻体重并改善胰岛素抵抗。其次，规律的体力活动，如每周至少150分钟的中等强度运动，对于控制体重、降低体脂比例、优化内分泌环境至关重要。对于BMI≥40 kg/m2，或BMI≥35 kg/m2并伴随有高风险肥胖相关疾病（如高血压或II型糖尿病）的患者，应考虑手术减重。通过多模式的生活方式干预和体重管理，以确保治疗计划的个性化和有效性，从而进一步改善助孕结局。
4.如何选择促排卵方案与药物？如何避免卵巢过度刺激综合征的发生？
对于合并不孕的PCOS女性，治疗方案有：一线：来曲唑、克罗米芬；二线：①促性腺激素类药；②腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)；三线：体外受精胚胎移植（IVF-ET）。
PCOS不孕患者的指导同房或者人工授精促排卵方案，一线用药是：来曲唑、克罗米芬单用或者结合HMG促排卵，由于PCOS患者很容易多卵泡发育，促排过程中对于剂量的把控非常重要，通常后面的Gn剂量可以从37.5单位至50单位开始用起，逐渐缓慢加量，当然也与患者的BMI相关，避免过多卵泡发育而取消周期，在促排卵前的预处理以及减重也至关重要，建议先使用达英-35或者螺内酯等药物降低雄激素和基础LH水平，如果有胰岛素抵抗的患者也需要同时进行治疗。
PCOS不孕患者，若合并如输卵管因素、男方因素、高龄等其他不孕因素，或者在经过其他治疗方案无效后，可选择三线方案， PCOS患者在行IVF-ET时，选择合适的促排卵方案和药物至关重要。PCOS患者常用的促排卵方案有：①GnRH拮抗剂方案：与标准长GnRH激动剂方案相比，GnRH拮抗剂方案在PCOS患者中可以降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险，并且所需的促性腺激素剂量较低，刺激持续时间较短。因此，PCOS患者常使用GnRH拮抗剂方案促排卵。②微刺激方案：小剂量Gn联合克罗米芬（CC）或来曲唑（LE）也是一种选择，可以添加GnRH拮抗剂预防LH升高，以降低周期取消率。③高孕激素状态下促排卵（PPOS）方案：使用孕激素抑制LH也是一种方案。近期有研究表明，PPOS方案与灵活的GnRH拮抗剂方案相比，虽然Gn治疗的剂量和持续时间更长，但患者的妊娠率相似，OHSS率更低。
PCOS患者在IVF-ET过程中特别要注意预防OHSS的发生，为了避免OHSS的发生，可以采取以下措施：①优先考虑使用GnRH拮抗剂方案，而不是GnRH激动剂方案进行促排卵；②降低促性腺激素的起始剂量和/或补充口服促排卵药物（克罗米芬和/或来曲唑），以降低 OHSS 的风险；③扳机日使用GnRH激动剂扳机，以减少中重度OHSS的风险；④对于有中重度OHSS风险的患者，建议全胚冷冻，以降低OHSS风险；⑤取卵后使用来曲唑和阿司匹林（取卵后第二天开始用），以降低OHSS风险。
5.对于多囊卵巢综合征女性移植方案的选择，新鲜移植还是冷冻移植？冷冻移植准备内膜建议采用什么方式？
PCOS取卵成功并获得胚胎后，就会面临是鲜胚移植还是冻胚移植的选择。对于多囊卵巢综合征（PCOS）女性来说，PCOS患者，发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险较高，在胚胎移植方案的选择上，冷冻胚胎移植（FET）通常比新鲜胚胎移植更为推荐。研究表明高反应人群、PCOS患者进行全胚冷冻策略能够降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险，并可能提高活产率，同时降低流产率。因此对于PCOS患者，尤其是患者OHSS风险较高时，选择全胚冷冻进行冻胚移植被认为是更安全、更有效的方案。后续的冷冻胚胎移植的方法也是一个关键问题。由于大多数PCOS患者存在稀发排卵/不排卵，因此PCOS冷冻胚胎移植常用的方案有激素替代（人工周期），诱导排卵内膜准备方案进行内膜准备。激素替代方案进行胚胎移植灵活并可预测。来曲唑诱导排卵准备内膜方案使用外源性的激素较少。有研究表明来曲唑刺激周期的妊娠结局与激素替代周期相比在妊娠结局方面没有明显差异，但有研究表明，来曲唑诱导的冻胚移植周期妊娠期高血压疾病的风险更低。因此选择什么内膜准备方案需要根据患者的具体情况和偏好来决定最佳的移植方案。
专家简介
沈晓婷 教授
广东省生殖医院
广东省生殖医院生殖医学中心主任
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
硕博连读提前毕业获中山大学妇产科学博士学位, 在导师周灿权教授指导下成功实施了我国首例“设计婴儿”—β-地中海贫血结合HLA配型的植入前遗传学检测（PGT）。建立了十余种单基因疾病的PGT体系，均为国内或国际首例，并已成功应用于临床。主持国家自然科学基金两项（青年项目和面上项目），广东省自然科学基金两项（博士启动和面上项目）。曾获广东省科学技术奖二等奖一项。2024年获“广州好医生”称号。
发表 SCI 收录论文 40余篇(其中一作/通讯作者身份论文 21篇，其中2020年至今共13篇) ，以第一作者身份发表核心期刊论文 7 篇，以第一作者身份在国际生殖医学年会(ESHRE、ASRM、PGDIS)进行汇报 13 篇。以第一作者身份发表核心期刊论著7篇。
现任中华预防医学会生育力保护分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会遗传与生殖专业委员会委员、广东省女医师协会生殖免疫专委会常委、广东省免疫学会生殖免疫学专业委员会青委会副主任委员等职务。
参考文献
中华内分泌代谢杂志, 2024,40(1) : 77-85. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20231030-00142
徐佳贝，陈娇，杨菁.不同促排卵方案在多囊卵巢综合征不孕患者中的疗效分析[J].生殖医学杂志，2023,32(3):332-338.
Kotlyar, Alexander M, and David B Seifer. “Women with PCOS who undergo IVF: a comprehensive review of therapeutic strategies for successful outcomes.” Reproductive biology and endocrinology : RB&E vol. 21,1 70. 1 Aug. 2023, doi:10.1186/s12958-023-01120-7
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline[J]. Fertil Steril,2024,121(2):230-245
阮祥燕, 谷牧青. 多囊卵巢综合征患者生活方式的调整与减重治疗 [J] . 中华生殖与避孕杂志, 2017, 37(12) : 1024-1027. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2017.12.014
Haase, Christiane Lundegaard et al. “Association between body mass index, weight loss and the chance of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome and overweight or obesity: a retrospective cohort study in the UK.” Human reproduction (Oxford, England) vol. 38,3 (2023): 471-481. doi:10.1093/humrep/deac267
