指南速递 | FIGO建议：尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用（中）

压力性尿失禁是一个全球性的难题。它对女性生活质量有着显著的不利影响。人造网片在阴道手术，尤其是在盆底脱垂手术中的使用争议较大。尽管有较多的负面报道，但中段尿路悬吊术（MUS）在SUI的手术治疗中仍然被认为是安全和有效的。摘要目标：为治疗女性SUI和那些正在实施或者计划实施MUS的妇产科医生提供循证数据和建议。方法：由国际妇产科联盟（FIGO）妇科泌尿和盆底委员会分会针对1987年到2020年3月发表于MEDLINE，the Cochrane Library，Embase和Google Scholar搜索引擎内的文章进行学术搜索。选择标准：科学证据的获取符合牛津大学循证医学中心和分级工作组系统的证据等级标准。在缺乏具体科学证据的情况下，主要通过专家共识提出相关建议。结果：FIGO妇科泌尿和盆底委员会对文献进行了回顾和研究，并书写了女性SUI的MUS应用的循证医学建议文档。结论：尽管已有较多文献报道，但对SUI的最佳手术治疗方案仍然缺乏共识。本建议为手术医生做出合适的SUI处理抉择提供方向。根据众多高质量的文献资料和专业协会的建议，MUS被认为是治疗SUI的安全有效方法。但仍然需要全面长期的临床数据以及系统的回顾性研究，同时随着女性寿命的延长，这些数据将越来越重要。本建议也会在今后的文献回顾中不断更新。 3 结果 3.1 患者评估 3.1.1 初始评估如果患者接受SUI治疗，应该进行什么初始评估？ 3.1.1.1 详尽的病史记录详尽的病史记录，包括妇科和产科病史、胎次和分娩方式、既往手术（如吊带）或非手术治疗尿失禁、并发症（如中风、糖尿病、痴呆、帕金森病、背部/脊柱损伤和关节炎）、当前服用药物、围绝经期或绝经后综合症、生活方式因素（咖啡因、吸烟、运动、酒精或过量液体摄入），以及患者未来的期望（LOE2，1B级）[21]。仅凭病史就可以准确识别大多数女性的SUI（LOE2，1B级）[22]。 3.1.1.2 尿失禁症状的发生和性质 SUI的主要症状包括咳嗽、运动、行走、站立或移动时不自主排尿，但也可能无典型症状，如不自主排尿伴急症、膀胱排空不完全、夜尿或低流。还应注意的是这些症状是否包括下腹痛、排尿困难、大便失禁、性交困难或其他症状。此外，还应记录患者是否需要护垫或保护物。还应记录症状的持续时间、严重程度以及症状发生的频率（即每天或每周发生多少次）（LOE2，1B级）[23]。 3.1.1.3 盆腔检查和其他体格检查任何解剖或组织异常，如炎症、息肉、出血、肿瘤或POP，都应被记录下来。还应记录是否存在泌尿生殖系统萎缩、阴道皮肤完整性、既往妇科泌尿手术史及手术疤痕等，并在SUI手术之前进行相应治疗。POP可能掩盖SUI，患者可能在POP纠正前不发生SUI（隐匿性SUI）。如果患者有下腹痛，应进行体检并记录患者收缩盆底肌肉的能力，并记录这种收缩效度（即牛津肌力评分），因为这可能对管理方式的有效性存在价值。如果怀疑有神经源性膀胱，也应进行肛门基线张力、挤压强度和会阴皮肤感觉测试（LOE 2，1B级）[24]。 3.1.1.4 压力试验如果患者有SUI症状，应进行咳嗽压力测试。该测试可以在妇科检查同时进行。取截石位或站立状态做咳嗽或在Valsalva动作时出现漏尿且认为是阳性。最好在膀胱充盈状态下进行咳嗽压力测试，该方法诊断SUI的敏感性为83%，特异性为90%。如果排尿（PVR正常）后立即进行测试发生尿漏，则与尿道括约肌功能丧失（ISD）高度相关，ISD是一种更严重的SUI（LOE2，1B级）[23]。 3.1.1.5 PVR测量在患者使用盆腔超声或膀胱导尿后，应检查PVR，特别是有脱垂或膀胱排空不全症状的患者。目前没有尿潴留残余尿量的标准。但大多数专家认为如果PVR超过100mL，可诊断尿潴留（GP，1D级）。 3.1.1.6 排尿日记排尿日记可能是评估患者的排尿习惯和SUI的严重程度的一项有价值的选择。患者应每天记录液体摄入量、排尿量和频率、漏尿情况以及伴有的活动情况，例如应详细记录漏尿是否发生在咳嗽/打喷嚏或运动（SUI）、发生在睡前（遗尿）或强烈的尿急失禁（GP，1D级）。 3.1.1.7 棉签试验棉签试验是一项用于检查排尿功能是否正常的辅助检查方法。需要患者放松，取截石位，将带润滑的棉签放置在膀胱颈水平的尿道中。然后患者进行强烈的Valsalva，再测量棉签从水平面的位移的角度变化。棉签试验用于评估尿道活动度，这是一个影响SUI的因素。然而，对于SUI的诊断并没有明确的角度范围（许多出版物引用了水平面的>30°），并不是所有的SUI患者都出现尿道活动度增加，反之亦然（GP，1D级）。 3.1.1.8 尿垫试验尿垫试验通常用于诊断SUI，通过测量患者佩戴预先称重的卫生垫，在进行某些特定的运动后测量卫生垫重量来评估漏尿量。尿垫的重量（以克为单位）定义了漏尿的严重程度和哪种活动类型。尿垫验具有高敏感性（94%），但特异性较低（44%），主要用于SUI研究，可以用来评估SUI治疗后漏尿程度的变化（LOE3，1C级）。 3.1.1.9 尿液分析对患者的尿液进行物理、化学和显微镜分析检查，对于鉴别导致SUI发生的几种疾病非常重要。尿液需要留取清洁中段尿，一般是患者消毒擦拭清洁会阴后获得，也可以由临床医生通过进行无菌导管获得。如果发现血尿，怀疑有UTI，或如有其他异常，应在开始SUI治疗前进行处理。这可能需要一个疗程的抗生素治疗UTI，血尿的膀胱镜检查，或评估尿糖等等（LOE2，1B级）。Task Force推荐在决定进行尿道中段悬吊术之前，主要评估至少应包括上述A、B、C、D、E和I部分。 3.1.2 二次评估遇到特殊情况的SUI，需要用到以下评估手段。因为，初步评估使用的是一些常规的、操作简便的方法，可准确诊断一大部分SUI患者。然而，如果患者的症状不是单纯SUI的典型症状，此时需考虑进行额外的评估，例如除SUI外，还伴有急迫性尿失禁（混合性尿失禁），SUI发生时甚至伴有轻微的过度活动（ISD），或由于膀胱出口梗阻、逼尿肌活动不足或存在其他情况而导致的异常排尿和/或尿潴留。另外，如果患者既往有MUS或其他SUI手术史，或合并有POP，或严重的基础疾病，如糖尿病或神经系统疾病等，应进行二次评估。 3.1.2.1 膀胱和盆底超声检查在压力状态时，盆底超声可以对膀胱和膀胱颈进行检查，测量膀胱壁厚度，确定残余尿量或膀胱颈下降程度。盆底超声观察漏尿和膀胱颈下降的敏感性和特异性均在80%以上。盆底超声已被认为是最有效的膀胱成像方法（LOE 1，1B级）。新的超声技术允许使用会阴和/或阴道内探头对女性盆底进行二维和三维成像。对于SUI，该技术可用于评估尿道及尿道旁支持解剖结构。尿道旁解剖结构，如憩室、囊肿、肿块，以及既往手术后尿道下吊带或网片的位置和松紧度。 3.1.2.2 盆腔x线片使用造影剂的盆腔x光片，如膀胱尿道造影术，也可用于评估在压力状态时膀胱漏尿或膀胱颈下降的程度。然而，这种技术不如超声有效，而且会使病人暴露在辐射中。因此，现在很少使用（LOE 1，1B级）。 3.1.2.3 尿动力学检查对于计划接受手术治疗的SUI患者，是否常规进行尿动力学检查仍存在争议。需要更多设计良好的临床试验来证实。在一些文献中，有限的证据表明，与单独进行临床评估相比，在SUI手术治疗前，进行常规尿动力学检查与改善治疗结局的相关性并不大（LOE 1，1A级）。临床病史诊断SUI的敏感性为92%，但特异性仅为56%（LOE 1，1B级）。如果操作得当，多通道尿动力学检查可对下尿路（LUT）功能做出最准确和客观的评估（LOE 1，1B级）。 SUI的复杂情况，如复发性SUI（在SUI吊带术或其他手术后）、MUI或存在尿潴留时，尿动力学检查可能在确定手术是否有效方面发挥重要作用（LOE 3，1C级）。没有证据证实尿动力学指标与手术失败显著相关（LOE 2，1B级）。