指南速递 | FIGO建议：尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用（下）

压力性尿失禁是一个全球性的难题。它对女性生活质量有着显著的不利影响。人造网片在阴道手术，尤其是在盆底脱垂手术中的使用争议较大。尽管有较多的负面报道，但中段尿路悬吊术（MUS）在SUI的手术治疗中仍然被认为是安全和有效的。摘要目标：为治疗女性SUI和那些正在实施或者计划实施MUS的妇产科医生提供循证数据和建议。方法：由国际妇产科联盟（FIGO）妇科泌尿和盆底委员会分会针对1987年到2020年3月发表于MEDLINE，the Cochrane Library，Embase和Google Scholar搜索引擎内的文章进行学术搜索。选择标准：科学证据的获取符合牛津大学循证医学中心和分级工作组系统的证据等级标准。在缺乏具体科学证据的情况下，主要通过专家共识提出相关建议。结果：FIGO妇科泌尿和盆底委员会对文献进行了回顾和研究，并书写了女性SUI的MUS应用的循证医学建议文档。结论：尽管已有较多文献报道，但对SUI的最佳手术治疗方案仍然缺乏共识。本建议为手术医生做出合适的SUI处理抉择提供方向。根据众多高质量的文献资料和专业协会的建议，MUS被认为是治疗SUI的安全有效方法。但仍然需要全面长期的临床数据以及系统的回顾性研究，同时随着女性寿命的延长，这些数据将越来越重要。本建议也会在今后的文献回顾中不断更新。 3 结果 3.7 特殊情况下的尿道中段悬吊术（MUS） 3.7.1 混合型尿失禁（MUI）患者我们应特别关注同时具有SUI和UUI症状的患者。推荐以非手术治疗作为MUI患者的初始治疗方案，包括行为矫正治疗、减重、盆底肌治疗、减少液体及咖啡因等摄入（LOE 2，1B级）[46]。绝经后的MUI患者应考虑雌激素阴道上药（LOE 1，1A级）[47，48]。以SUI为主要症状的MUI患者手术总治愈率高于以UUI为主要症状的患者。因此，在MUI患者中，确定主要症状是SUI还是UUI是关键点（LOE 2，1B级）[49，50]。对于以UUI为主要症状或UUI与SUI程度相同的MUI患者，推荐使用抗胆碱能药物或β-3激动剂药物治疗，不建议将手术作为一线治疗方案（LOE 3，1C级）[51，52]。对于以SUI为主要症状或SUI与UUI程度相同的MUI患者，可考虑采用MUS，然而由于其成功率可能不像单纯SUI患者那么高，一些患者术后可能需要额外的药物治疗。术前应加强医患沟通（LOE 2，1B级）[53，54]。 MUI患者在接受保守治疗后、UUI症状得到良好控制后，可考虑行MUS（GP，1D级）。在以SUI为主要症状的患者中，超过一半的女性期望在抗尿失禁手术后，她们同时存在的UUI症状会得到改善（LOE 3，1C级）[54]。虽然目前缺乏确凿的证据，但有一些数据支持MUS在治疗MUI患者方面优于Burch手术（耻骨后膀胱颈部悬吊术）和PVS（pubovaginal sling，耻骨阴道吊带术）（LOE 3，2C级）[55]。耻骨后MUS和经闭孔MUS在治疗MUI患者SUI症状的治愈率方面无显著性差异（LOE 2，1B级）[55]。 MUS联合盆底肌治疗可能比单纯MUS的疗效稍好（LOE 3，2C级）[56]。 3.7.2 压力性尿失禁（SUI）合并盆腔器官脱垂（POP）患者如果计划进行POP手术，所有患者（尤其是脏器脱垂于处女膜外的患者）在术前均应先复位脱垂的器官，再进行咳嗽压力试验，以评估是否存在隐匿性SUI（LOE 3，1C级）[57]。在POP合并SUI患者进行POP手术前，医生应向患者充分解释附加手术（抗尿失禁手术）的利弊，然后由医患双方共同决定在施行POP手术时是否同时行抗尿失禁手术（GP，1D级）。为了避免不必要的手术，如果没有SUI手术指征（即没有明显或隐匿性SUI），不建议在POP手术的同时进行抗尿失禁手术（GP，1D级）。只有显性SUI或隐匿性SUI的患者可以考虑在POP手术同时行抗尿失禁手术（LOE 1，1A级）[58]。 3.7.3当抗尿失禁手术与POP手术同时进行时（同期手术）是否同时进行POP和SUI手术应取决于患者的个体特征，包括风险评估、保险范围和两个手术独立恢复期的影响。在一些国家，如美国，由于保险范围的规定，联合手术的做法更为普遍，但在其他国家，保险范围允许在初次手术90天内进行第二次手术；此外，由于SUI症状有时在POP手术后会缓解，所以不建议同时进行POP和抗尿失禁手术。因此，可以避免不必要的抗尿失禁手术（LOE 3，1C级）[59]。 MUS联合POP手术可降低术后SUI的风险。然而，短期排尿困难、其他下尿路症状和不良事件在联合手术中更为常见（LOE 1，1A级）[58]。当进行MUS联合POP手术时，耻骨后MUS在客观和主观治愈率方面优于经闭孔MUS。然而，耻骨后MUS的并发症高于经闭孔MUS（LOE 1，1A级）[60]。 3.7.4当抗尿失禁手术计划在POP手术后进行时（二期手术）如果POP患者需要进行抗尿失禁手术，可以推迟到POP手术痊愈后。在随访中，SUI症状可能消失。因此，一些妇女可以避免不必要的抗尿失禁手术（LOE 1，1B级）[61]。SUI手术后可推迟到POP手术后3-6个月（LOE 1，1B级）[61]。由于POP术后患者膀胱颈部活动度降低，POP术后进行经闭孔MUS的女性客观成功率低于既往无POP手术史的患者。因此对于既往有POP手术史，但希望接受该手术的患者，医师应该把这个令人不太满意的结果进行术前告知（LOE 1，1C级）[62]。 3.7.5 尿道内括约肌缺陷（ISD）患者 ISD被认为是一种严重的SUI类型，也是SUI手术后复发性尿失禁的危险因素（LOE 3，1C级）[63]。 MUS在治疗女性ISD方面是有效的，耻骨后途径的治愈率高于经闭孔途径（LOE 2，1B级）[60，64]。 3.7.6 复发性SUI患者重复抗尿失禁手术（包括MUS）治疗复发性或持续性SUI的治愈率低于初次手术（LOE 3，1C级）[65]。在这种情况下，有必要通过初级和次级评估来找到反复漏尿的原因。应详细回顾病史和排尿症状以排除急迫性（逼尿肌过度活动）或是出口因素（尿道过度运动或ISD）导致的尿失禁（LOE 3，1C级）[66]。如果妇科检查发现复发性SUI，应检查并记录POP的发生、吊带或缝线挤压、尿道过度运动及盆底肌力（LOE 3，1C级）[66]。耻骨后和经闭孔MUS均可有效治疗复发性SUI。然而，耻骨后MUS的治愈率高于经闭孔MUS（LOE 2，1B级）[60，67]。最大尿道闭合压力低（提示存在ISD）可能是MUS手术后失败的预测因素，尤其是主要手术是经闭孔MUS时（LOE 2，1B级）[68]。 3.7.7 其他患者 3.7.7.1 老年患者（定义为65岁及以上）关于老年女性SUI最佳治疗方法的研究数据相对较少（LOE 4，1D级）[69]。医师应评估患者是否存在显著的合并症，特别是对于70岁及以上患者，从而判断最佳治疗方案（LOE 4，1D级）[69]。尽管一些研究报道老年妇女在MUS术后需要更长的恢复期，并发症发生率也更高；但与年轻妇女相比，老年患者在MUS手术后的复发率是否更高仍存在争议（LOE 3，1C级）[69-71]。耻骨后和经闭孔MUS在老年妇女中是安全有效的，但术后短暂性排尿困难的风险增加（LOE 3，1C级）[71]。