指南速递 | 2023 SOGC临床实践指南：生育治疗中的微创手术

近期，加拿大妇产科协会（SOGC）发布关于“生育治疗中的微创手术”的临床实践指南，评价不孕症患者治疗中微创手术的获益和风险，为治疗这些患者的妇科医生提供指导：关键信息 1.生殖微创手术的目标可能包括不孕症治疗或者保留生育能力，重要的是，要权衡手术的风险、费用和已证明的益处。 2.对于许多患者而言，辅助生育治疗相比生殖微创手术能够更好地提高生育力。因此，在考虑手术之前，应该先寻求辅助生育治疗。 3.除了体外受精胚胎移植之前切除积水的输卵管外，很少有生殖微创手术能够提高生育治疗结局。因此，除非有明确指征，否则不应在不孕症辅助治疗前进行常规腹腔镜手术。定义生殖力：一个月经周期发生活产的概率生育力：临床妊娠的能力卵巢储备：剩余卵泡池的大小和数量不明原因的不孕症：不孕症的标准临床检查均正常的不孕症肌瘤切除术：一种切除肌瘤而保留子宫的妇科手术自然受孕/妊娠：在无医疗专业措施或者药物干预增强生育力的情况下，通过规律无保护性交而妊娠体外受精：卵巢或者胚胎在体外进行处理并受孕的不孕症治疗，包括胞浆内精子注射不孕症治疗：口服或者促性腺素进行卵巢刺激、人工授精或者体外受精（文末附观点总结、推荐意见）介绍不孕症的病因各异，治疗方法也有多种。在体外受精出现之前，手术是不孕症的主要治疗方法。但是，生殖手术的演变和体外受精胚胎移植的发展改变了微创手术在不孕症治疗中的作用。生殖手术的范畴包括不孕症的初始治疗，体外受精结局的改善和生育力保护[1]。随着非侵袭性不孕症治疗的发展，越来越多的不孕症患者不再需要接受生殖微创手术，目前亟待确定此类手术的最适合指征。这一点对于以微创手术为主要特征的现代妇科医生培训和临床实践来说，非常重要。尽管本指南对不孕症管理中微创生殖手术的最佳近期临床证据进行了综述，但仍不能替代个体化治疗。在个体化医疗和患者知情选择的时代，在应用推荐指南时，要优先考虑手术医生的技术、知识和经验。本综述的目的是为尝试妊娠的患者提供常规诊治指导。本指南可以帮助所有进行不孕症咨询的妇科医生，帮助进行基于证据的手术管理。 · 不明原因不孕症中的微创手术标准不孕症评估确定有排卵，影像或者超声检查至少有一个完整输卵管且精液常规正常时，发生的不孕症诊断为不明原因的不孕症。根据这些标准，评估的患者中大约30%-50%为不明原因的不孕症[2]。腹腔镜 VS 期待治疗没有研究直接对不明原因不孕症患者接受腹腔镜和期待治疗进行评价，或者根据年龄组进行分层。在近期的一项270例患者的回顾性研究中，170例接受了腹腔镜手术，其中51%为正常发现[3]，剩余100例拒绝手术的患者为期待治疗组。在18个月后，腹腔镜组和期待治疗组的自然妊娠率分别为33%和14%（比值比 2.96，95%可信区间为1.43-6.11）。一个431例接受腹腔镜手术患者的前瞻性研究中，40%的患者发现轻微或者轻度内异症，60%的患者为正常盆腔[4]。所有患者腹腔镜手术后均随访36周，内异症和正常盆腔的自然妊娠率分别为18%和24%（P=0.17）[4]。在一个随机对照研究中，341例不孕症合并轻微或者轻度内异症的加拿大患者被分为期待治疗组和切除/消融治疗组。结果发现两者的自然妊娠率存在明显差异，期待治疗组和切除/消融组分别为18%和31%（生殖力危险比1.9；95%可信区间1.2-3.1）[5]。需要治疗8个轻微/轻度内异症患者，才可以取得1例额外的自然妊娠[5]。但在另一个纳入101例患者的同类分组随机对照研究中，两组则无明显差异，期待治疗组为29%，而切除/消融组为24%[6]。腹腔镜 VS 辅助生育治疗在一项纳入512例不明原因不孕症患者的随机对照研究中，患者随机分配到辅助生育治疗组（卵巢刺激和定期性交6个周期）或者腹腔镜手术组[7]。腹腔镜手术组的临床妊娠率为45%，而辅助生育治疗组为42%（比值比1.32；P=0.18）。两组的流产率相似。研究者建议腹腔镜应该推迟至辅助生育治疗失败后[7]。另一项纳入152例患者的随机对照研究中[8]，患者分别随机分配到直接腹腔镜手术组或者辅助生育治疗失败后再腹腔镜手术组（3个周期的人工授精，然后3个周的促性腺激素治疗和人工授精），结果前者的自然妊娠率为16%，接受后续不孕症治疗后的妊娠率为29%，而后者的自然妊娠率为21%，接受后续不孕症治疗后的妊娠率为29%。前者的整体妊娠率为44%，低于后者的49%（比值比1.2，95%可信区间 0.7-2.3）。直接腹腔镜手术并没有导致额外妊娠或者发现任何额外的盆腔异常[8]。在1项纳入114例患者的病例系列研究中，这些患者均为3次卵巢刺激失败，伴或不伴人工授精，然后接受腹腔镜手术，腹腔镜手术在83%的患者中发现了盆腔病变，17%的盆腔病变患者术后自然妊娠[9]。一项纳入92例准备接受体外受精患者的回顾性研究中，这些患者包括已接受腹腔镜手术和未接受腹腔镜手术两组[10]，腹腔镜手术组自然妊娠率为31%，在接受体外受精后妊娠率为45%，而对照组的自然妊娠率为5%，在接受体外受精妊娠率为78%。两组患者在累积妊娠率上无明显差异，认为腹腔镜仅应该用于希望自然生育的年轻患者[10]。体外受精失败后腹腔镜手术对于不明原因不孕症患者，接受体外受精失败后腹腔镜手术的作用，尚无随机对照研究进行评价。在一项纳入2个周期或者以上体外受精失败的病例对照研究中，腹腔镜手术发现98%存在盆腔病变[11]。在腹腔镜手术后，36%的患者自然妊娠，31%的患者再次进行体外受精后妊娠（P=0.05）；拒绝腹腔镜手术的患者中，无自然妊娠，28%的患者再次体外受精后妊娠。腹腔镜手术似乎可以增加2次或者以上体外受精失败患者的累积妊娠率[11]。在一项纳入平均2.2次体外受精失败患者的回顾性研究中，接受腹腔镜后的自然妊娠率为45%，再次接受体外受精后的妊娠率为24%，未接受腹腔镜的自然妊娠率为6%，再次体外受精后的妊娠率为31%。因此，可以考虑在多次体外受精失败的患者中进行腹腔镜手术[12]。 · 不孕症中的子宫肌瘤微创手术不孕症患者中子宫肌瘤常见。子宫肌瘤对生殖力的风险和流产风险与许多因素相关，包括肌瘤大小和位置[13]。一项关于肌瘤手术对自然妊娠、不孕症治疗后妊娠率和妊娠丢失影响的综述发现，过去10年相关文章数量较少。近年来，微创手术成为不孕症患者肌瘤管理中的一个重要工具。在不明原因不孕合并肌瘤的患者中，肌瘤切除术被提出作为治疗选择提高自然妊娠率。研究表明肌瘤（主要是粘膜下肌瘤和大于4cm的肌壁间肌瘤）对于生育力有不利影响，但肌瘤切除术并不能完全恢复生育力[14]。这可能是因为手术导致的肌层损伤、瘢痕和粘连形成。不孕症合并粘膜下肌瘤患者的临床妊娠率、种植率、妊娠持续和活产率明显低于无肌瘤的不孕症患者[15]。由于发表研究的异质性，难以判断接受或者不接受不孕症治疗时，无症状肌瘤是否减少妊娠率，或者增加妊娠丢失[16]。 FIGO 0-2型子宫肌瘤（粘膜下）宫腔镜手术是粘膜下肌瘤的主要治疗手段，没有关于腹腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤的报道。如果有3个或者以上的肌瘤，专家意见认为经腹途径（微创或者开腹）可能减少广泛内膜损伤的风险[13]。宫腔镜手术可以使用单极或者双极电切，以及近来出现的机械旋切器[17]。在一个对宫腔镜机械性旋切目前数据的叙述性综述中，Franchini等报道该技术是一种替代传统电切术的快速、精准、安全和易用的替代方法[18]。根据最新证据，宫腔镜肌瘤切除手术使用机械性旋切，不增加手术风险。缺乏不同宫腔镜技术妊娠结局的数据[19]。一项关于1个4cm及以下粘膜下肌瘤宫腔镜手术的前瞻性研究发现，肌瘤切除术后临床妊娠率增加（43.3% vs 27.2%；P<0.05）[20]。一项因粘膜下肌瘤接受肌瘤切除术的系统综述发现，无论是否接受不孕症治疗，手术相比不手术，临床妊娠率均有提高[15]。但是，妊娠持续和活产率无明显差异[15]。根据极低质量的证据，一项近期的Cochrane综述认为宫腔镜肌瘤切除手术能否提高妊娠率尚不明确（比值比2.44；95%可信区间0.97-6.17）[21]。同样的，相比期待治疗，宫腔镜肌瘤切除手术是否降低流产率也不明确（比值比1.54；95%可信区间0.47-5.00）。 FIGO 3-5型子宫肌瘤（肌壁间）研究者对未导致宫腔变形的肌瘤是否会对体外受精的结局产生影响持怀疑态度。一项观察性研究的Meta分析发现，相比无肌瘤的对照组，活产率明显降低（相对危险度0.79；95%可信区间0.70-0.88），临床妊娠率也明显降低（相对危险度0.85；95%可信区间0.77-0.94），但是，未发现肌瘤切除的获益[22]。研究者质疑肌壁间肌瘤大小对于生育结局的影响。一项病例对照研究报道，无宫腔变形的大于4cm的浆膜下或者肌壁间肌瘤的患者，接受体外受精/胞浆内精子注射后的妊娠率下降[23]。一项不明原因不孕症合并肌壁间肌瘤的回顾性研究发现，在肌瘤切除术后，特别是术中进入内膜腔的患者，术后妊娠率提高[24]。在一项无症状肌瘤接受体外受精的前瞻性研究中，小的未导致宫腔变形的肌壁间肌瘤和小于5cm的浆膜下肌瘤不影响体外受精的成功率[25]。一项关于肌壁间/浆膜下肌瘤的开腹和腹腔镜肌瘤切除术的随机试验报道，两者的妊娠率无明显差异（55.9% VS 53.6%）[26]，但腹腔镜肌瘤挖出术的患者发热少，血红蛋白下降值低，且术后住院时间短。本研究中没有采取预防出血措施。在另一项研究中，136例不明原因不孕症或者有症状肌瘤的患者被随机分配到腹腔镜或者小切口肌瘤挖出术组，在不明原因不孕症的患者中，两种术式比较未发现累积妊娠率、活产率和流产率存在明显差异[27]。在有症状的肌瘤患者中，腹腔镜手术组的累积妊娠率高于小切口手术组（9.9% VS 4.8%，P<0.05）。一项大的系统综述未发现接受肌瘤切除手术和不切除肌瘤之间在妊娠率上存在明显差异[15]。尽管Cochrane综述认为进行肌瘤切除不改变临床妊娠率，但这仅是基于一项报道这一结局的研究[19,20]。在这项研究中，作者发现开腹手术、小切口手术和腹腔镜手术切除子宫肌瘤，在临床妊娠率（比值比0.96，95%可信区间052-1.78）和活产率（比值比0.8；95%可信区间0.42-1.5）上均无明显差异。在腹腔镜术中使用倒刺线改善了手术效果，减少出血并提高了手术效率。发表的关于生育结局的数据支持这一点[28]。 FIGO 6-7型子宫肌瘤（浆膜下）无论自然妊娠还是接受体外受精，浆膜下肌瘤似乎都不影响妊娠率；没有切除这类肌瘤改善妊娠率的报道[15,29]。没有研究发现浆膜下子宫肌瘤对于流产率有影响。大的浆膜下肌瘤患者进行肌瘤切除可以改善经阴道超声检查，有助于在体外受精时取卵。 · 不孕症中的输卵管微创手术体外受精最初是用于治疗输卵管性不孕症。证据支持切除或者结扎单侧或者双侧的积水输卵管，因为可以提高胚胎移植后的妊娠率[30]。在不具备体外受精条件时，可以考虑进行输卵管修复手术。输卵管修复手术的研究往往样本量小且缺乏对照，往往没有描述输卵管功能障碍的程度、输卵管积水的大小、有无盆腔粘连、手术者经验、所用器械和进行的具体操作。美国生殖医学协会警告，目前缺乏足够的比较输卵管手术和辅助生育技术的研究[31]。辅助生育技术每周期妊娠率高，而输卵管手术则可能累积妊娠率高。远端输卵管修复手术后的自然妊娠一项包括22个观察性，共2810例因输卵管积水而接受输卵管造口术患者的meta分析报道，整体妊娠率达到27%（其中12个月内为20%），异位妊娠率为10%，活产率为25%[32]。一项包括23例接受腹腔镜下输卵管造口术，且对侧输卵管正常患者的前瞻性研究提示自然妊娠率达43.5%，异位妊娠率达4%[33]。平均妊娠时间为7个月[33]。一项涉及305例因输卵管积水而接受伞端修复、输卵管吻合或者输卵管造口患者的回顾性研究报道术后妊娠率达到18%，异位妊娠率为27.3%，累积活产率达到58.2%[34]。输卵管积水切除或者结扎后的自然妊娠一项纳入81例因单侧或双侧输卵管积水而行输卵管切除或者造口手术的前瞻性研究发现，随访12个月的自然妊娠率可达到20.5%[35]。仅单侧输卵管积水、对侧输卵管正常的患者，行输卵管造口和切除的妊娠率分别为33%和30.7%，无明显差异。近端阻塞输卵管修复或者再通后的妊娠一项纳入因单侧或双侧近端输卵管阻塞而行输卵管再通术，共1556例患者的meta分析报道术后妊娠率为27%，95%可信区间25%-30%，活产率为22%，95%可信区间为18%-26%，异位妊娠率为4%，95%可信区间为3%-5%，6个月的累积妊娠率为22.3%，95%可信区间17.8%-27.8%，12个月为26.4%，95%可信区间23.0%-30.2%，24个月为27.0%，95%可信区间24.0%-30.5%，36个月为27.9%，95%可信区间为24.9%-31.3%，48个月为28.5%，95%可信区间25.5%-31.8%[36]。作者还比较了宫腔镜/腹腔镜（410例患者）和荧光镜输卵管再通（992例患者），发现宫腔镜/腹腔镜患者的临床妊娠率达到31%，95%可信区间为26%-37%，而荧光镜输卵管再通患者为26%，95%可信区间23%-29%。两种方法在妊娠率上无明显差异（P=0.596）[36]。在一项纳入53例接受宫腹腔镜，并用导丝进行再通的53例患者的回顾性研究中，术后妊娠率（包括自然妊娠和非体外受精的辅助生育治疗）在双侧通畅输卵管为37.8%，单侧通畅输卵管为33.3%，平均妊娠时间为10.5个月[37]。一项关于近端输卵管再通的回顾性研究发现妊娠率（自然或者非体外受精辅助生育治疗）为38.4%，中位妊娠时间为5个月[38]。Lazer等报道43.4%的通过选择性生理盐水造影成功再通的患者术后自然或者经非体外受精辅助生育治疗后妊娠，活产率达到65.2%[39]。在同一研究中，既往双侧输卵管近端阻塞的患者，62.9%成功妊娠，既往单侧输卵管阻塞的患者，61.1%成功妊娠[39]。 · 不孕症中的卵巢微创手术非内异症卵巢囊肿切除和卵巢储备卵巢囊肿手术的一个关注点是其可能导致卵巢损害和卵巢组织丢失，导致卵巢储备下降。两个系统综述回顾了卵巢囊肿切除术对于卵巢储备指标的影响，结果提示单侧囊肿切除术后抗苗勒氏管激素水平下降；双侧囊肿切除术并不导致下降更多[40,41]。但是，双侧囊肿切除术仅纳入了23例患者[40]。抗苗勒氏管激素下降值和囊肿大小（>5cm vs <5cm）并不相关。腹腔镜囊肿切除术切除的卵巢实质少于开腹手术。一项对于囊肿切除术中不同止血方法（包括内异症囊肿）发现，缝合和止血材料在维持抗苗勒氏管激素水平上优于双极电凝[42]。