更年期综合征中西医结合诊治指南（2023年版）

1.背景更年期综合征是指在绝经前后（45～55岁），因卵巢功能衰退引起性激素波动或减少，导致血管舒缩和自主神经功能紊乱及精神神经异常，出现以月经失调、潮热、出汗、失眠、情绪异常、骨关节肌肉疼痛等为主要表现的一组症候群，又称为“围绝经期综合征”，中医称为“绝经前后诸证”、“经断前后诸证”。其发病率和严重程度受地理、种族和个体差异等多种因素影响［1］。据推测［2］，至2030年，我国的绝经期女性数量将达到2.1亿，约占全球更年期总人口的1/7，其中超过85%的女性可能会出现不同程度的更年期症状。近年来，我国更年期综合征的防治取得一定成效，中华医学会、世界中医药学会联合会等先后制订了更年期综合征相关诊治指南［3-5］。为进一步促进更年期综合征中西医结合的规范诊治，降低更年期综合征的发病率，减轻近、远期不良影响，中国中西医结合学会妇产科专业委员会基于较高质量的中西医结合临床研究证据及临床应用实践，采用循证医学方法，组建多学科团队制定了《更年期综合征中西医结合诊治指南（2023年版）》。本指南在国际实践指南注册平台（http：//www.guidelines-registry.org）进行注册，注册号：IPGRP-2019CN090。 2.制定方法本指南的研究设计与制订步骤参照2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》［6］和2016年出版的《中西医结合诊疗指南制订手册》［7］，并参考《中医妇科常见病诊疗指南》［8］《中医妇科学》［9］和《24个专业92个病种中医诊疗方案》［10］制订。 2.1 发起和支持单位本指南由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起，中国中西医结合学会立项，华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院（湖北省妇幼保健院）牵头制订，由兰州大学基础医学院循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。 2.2 适用范围本指南适用于各级医疗保健机构的医务工作者，包括中西医结合妇科、中医妇科、西医妇科等学科的医务工作者。 2.3 临床问题的遴选和确定本指南制订工作组前期通过2轮问卷调查，收集了共14个省（市或自治区）26家医疗机构的28份问卷，对其进行整合优化后得到22个临床问题，根据问题的重要性排序，最终纳入9个临床问题。 2.4 证据的检索、评价和分级证据评价组按照“人群、干预、对照、结局和研究设计（PICOs）”原则对9个临床问题进行解构，形成可解答的5个方面的问题并进行证据检索与评价。检索数据库包括PubMed、Embase、The Cochrane Library、CBM、中国知网和万方数据库。检索时限均从建库至2021年10月，并在推荐意见调查前进行补充检索。完成文献检索后，每个临床问题均由2位证据评价组成员按照题目、摘要和全文的顺序，独立逐级筛选文献并核对，如存在分歧则通过讨论或咨询第3方解决。首先检索近5年的系统评价（包括Meta分析和网状Meta分析），并采用系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具（A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR2）对纳入的系统评价进行方法学质量评价［11］。当某一临床问题相关系统评价发表年份距检索时间＞5年或缺乏相应的系统评价时，则对其进行原始研究检索。本指南优先纳入近5年发表在统计源期刊及以上的随机对照试验研究，采用Cochrane偏倚风险评价工具（Risk of Bias，ROB）进行方法学质量评价［12］，对缺少系统评价的研究，会考虑提取研究中关键指标的原始数据制订新的系统评价（即数据合并）。评价过程由2人独立完成，若存在分歧则通过讨论或咨询第3方解决。采用推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级［13-14］。GRADE证据质量：高（A）：非常确信，真实效应值接近效应估计值；中（B）：对效应估计值有中等程度的信心，真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性；低（C）：对效应估计值的确信程度有限，真实效应值可能与效应估计值大不相同；极低（D）：对效应估计值几乎没有信心，真实效应值很可能与效应估计值大不相同。推荐强度分为：强（1）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱（2）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。对于缺乏相应证据或仅有较低证据质量，专家强烈建议的推荐意见，本指南以“良好实践声明”呈现（专家共识度70%以上）［15］。 2.5 指南意见的形成与更新指南制订工作组基于纳入的证据，同时考虑了中国患者的偏好与价值观、干预措施成本和利弊平衡，初步拟出适合我国临床实践的推荐意见，分别于2021年10月18日和2021年10月25日进行了两轮德尔菲法调查，收集到81条专家意见；于2021年10月29日进行了一轮面对面的指南讨论专家会，进一步完善后，最终形成了9个临床问题和17条推荐意见；于2022年7月2日召开终审会完成指南定稿，并送外审。此外，指南工作组将综合临床实践的需求与证据产生的进展，按照国际指南更新方法对本指南进行更新。 2.6 指南的传播与实施指南发布后，指南制订工作组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：（1）在相关学术会议进行解读。（2）有计划地开展培训，使临床医务工作者充分了解并正确应用本指南。（3）通过媒体进行推广。 3.诊断要点 3.1 症状和体征 3.1.1 症状（1）月经改变：月经紊乱，如周期缩短，量多或少，经期延长，或周期延长，或闭经。（2）血管舒缩症状：烘热汗出，眩晕，心悸等。（3）精神神经症状：烦躁易怒，情绪抑郁，失眠多梦，健忘，多疑等。（4）泌尿生殖系统症状：尿频、尿急或尿失禁，阴道干涩、灼热，外阴瘙痒，性交疼痛，易发作尿道炎、膀胱炎。（5）骨、关节和肌肉症状：肌肉、关节疼痛，腰背、足跟酸痛，易骨折等。 3.1.2 体征妇科检查可见外阴及阴道萎缩，阴道分泌物减少，阴道皱襞消失，子宫颈、子宫可有缩小。 3.2 辅助检查 3.2.1 生殖内分泌激素测定卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、抗米勒管激素（AMH）水平测定，了解卵巢储备功能。连续2个月经周期基础FSH＞10U/L，或AMH＜1.1μg/L提示卵巢储备功能下降；闭经、FSH＞40U/L且E2＜73.4pmol/L（20pg/mL），提示卵巢功能衰竭。 3.2.2 妇科超声检查提示子宫或双侧卵巢可有缩小。 3.2.3 其他检查（1）对于长期药物干预的更年期综合征患者，建议定期检测血液常规、生化常规（包括肝肾功能）和凝血常规。（2）伴随异常子宫出血或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症等患者，推荐常规子宫及附件超声检查。（3）合并乳腺相关疾病及乳腺癌家族史者，推荐常规乳腺超声检查。（4）伴随骨质疏松相关症状者，推荐双能X线吸收法骨密度检测（DXA）、骨折风险预测工具（FRAX）预测骨质疏松性骨折风险，以及常用骨转换标志物检测，如血清Ⅰ型前胶原N-端前肽（P1NP）、血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）。（5）通过更年期症状评分（Kupperman评分量表）、更年期综合征生存质量量表（MENQOL量表）进行更年期症状严重程度评估。（6）伴随情绪障碍患者，推荐采用 Zung 焦虑自评量表（SAS）进行焦虑风险评估，Zung抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行抑郁风险评估。（7）伴随睡眠障碍患者，推荐采用匹斯堡睡眠质量指数（PSQI）评分进行睡眠质量评估。 4.中西医结合治疗 4.1 中西医结合治疗原则问题1：对于更年期综合征患者，中西医结合治疗原则是什么？推荐意见：对于有绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）适应证且无禁忌证者，推荐尽早开始MHT个体化方案治疗，可联合中医药治疗（1B）；MHT慎用情况控制良好者，可行MHT治疗，可联合中医药治疗（1B）；对于不愿使用MHT治疗，或存在MHT禁忌证、慎用情况者，推荐中医药治疗，或联合非激素对症治疗（良好实践声明）。推荐说明：在更年期女性中，约75%的女性会出现血管舒缩症状，84%的女性有泌尿生殖系统症状，MHT被认为是管理更年期症状最常规、有效的干预措施［16-18］，由于患者担忧MHT治疗有可能导致不良事件和致癌风险，往往首先选择其他补充和替代治疗［19］。多项研究表明，中医药联合西药治疗更年期综合征总有效率优于常规西药治疗，可降低患者Kupperman评分，有效缓解更年期女性潮热盗汗、睡眠障碍、异常子宫出血等症状［20-22］。此类研究结果得到专家的一致肯定。 4.2 绝经激素治疗问题2：更年期综合征患者，MHT治疗的时机是什么？推荐意见：对于更年期综合征患者，在排除禁忌证后，推荐尽早使用 MHT 治疗，并至少维持至绝经中位年龄（52 岁）；对于因卵巢早衰和手术、放射治疗、化学药物治疗等医源性绝经引起的类更年期综合征，参照更年期综合征进行MHT治疗（1B）。对于年龄＜60岁或绝经10年内无禁忌证者，推荐尽早开始采用MHT方案治疗。原则上不推荐60岁以上或绝经10年以上的女性启用MHT（1B）。推荐说明：更年期症状的严重程度与绝经年龄和绝经时间紧密相关，何时介入MHT及治疗时长，目前尚无明确要求［23］。近年来，国内外多部指南均指出，只要无禁忌证，卵巢功能衰退或手术、放射治疗、化学药物治疗等医源性绝经者，建议尽早开始MHT，并至少持续使用至普通女性自然绝经年龄的中位数（52岁），之后按照绝经后MHT原则治疗［4，16-18］；对于60岁以上者是否继续进行全身性MHT治疗，应根据患者对生活质量要求，在适当的医疗风险评估、应用MHT潜在益处和风险咨询以及持续监测基础上做出决定［19］；原则上不推荐60岁以后或绝经10年以上的女性启用MHT［18］。同时，MHT治疗期间应至少每年进行1次个体化受益/风险评估，根据评估情况，调整给药类型、剂量、给药途径、疗程，并决定是否继续使用。MHT使用者只要受益大于风险，即可继续接受治疗，直到患者要求停止治疗。