指南速递 | 2023年妊娠期抑郁症的药物治疗专家共识

关于妊娠期抗抑郁药和抗焦虑药的使用仍然缺乏权威的循证指征，意大利神经精神药理学学会主要针对妊娠期抑郁症的药物治疗提供共识建议，目的是为受抑郁症影响的孕妇提供一个简明而具体的治疗选择指南。 1 引言目前临床上关于妊娠期抗抑郁和抗焦虑药物的使用仍不确定。妊娠期间的抗抑郁和抗焦虑药物可能对胎儿构成潜在风险，但对有急性症状的患者、复发或复发风险较高的患者有明显的益处。患有抑郁症状或重性抑郁症且未经治疗的孕妇可能会出现多种妊娠并发症（如流产、早产、胎盘早剥、产后出血等），并且早产和小于胎龄儿的相关风险也增加。此外，妊娠期间突然停用抗抑郁药可能导致病情加重或复发。抗抑郁的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药（TCA）、非典型抗抑郁药、苯二氮卓类药物（BDZs）和非苯二氮卓类催眠药（苯二氮卓受体激动剂）。过去，考虑妊娠期胎儿有受到伤害的风险，妊娠期精神类疾病药物治疗的不良作用被高估，导致有需要和/或有自杀或自残风险的患者治疗不足，或让接受治疗的患者立即停用抗抑郁药，从而产生潜在的不良后果。本文的目的，是评估妊娠期间未经治疗的抑郁症状或抑郁症的风险，以及抗抑郁或抗焦虑药物治疗相关不良后果的风险，为抑郁症孕妇妊娠期的药物治疗提供指导。 2 定义 2.1 重性抑郁症是一种常见且严重的情绪障碍（美国精神病学会DSM-5中的抑郁障碍）。诊断标准A-C构成了重性抑郁发作： A：患者在2周内经历5种或更多症状，表现出较既往有显著的功能变化，其中至少有一种症状满足：1）心境抑郁；2）丧失兴趣或愉快感（如表一）。 B：这些症状出现了具有临床意义的痛苦，或者导致社交、职业或其他重要领域的功能方面的损害。 C：这些症状不能归因于身体的某种生理反应或器官病变。 2.2 致畸性指母体受外界因素（致畸原）的影响，干扰了正常的胚胎发育，导致先天性畸形或智力缺陷。特别是当产前暴露的药物与先天畸形风险显著增加相关时，该药物被认为是致畸的 2.3 新生儿戒断综合征母亲妊娠期长期或大量服用抗抑郁、苯二氮卓类或阿片类等药物，这些药物通过胎盘传递给胎儿，使胎儿也对该药物产生一定程度依赖。新生儿出生后出现神经、呼吸、消化系统和自主神经功能的紊乱，表现出如紧张、兴奋、呼吸窘迫综合征、中枢神经系统亢奋导致睡眠障碍、腹泻及哺乳困难等症状。这些症状一般比较轻微，且持续时间较短[1,2]。这些症状始于出生的最初几天，一般持续时间小于2周，极少数可能持续一个月[3]。 2.4 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）出生后新生儿肺血管阻力持续性增高，导致胎儿型循环过渡至正常成人型循环发生障碍，而引起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重的低氧血症、紫绀等症状。 3 主要结果 3.1 新生儿先天畸形 3.1.1 五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）所有的SSRIs都可穿过胎盘。大多数研究并未发现与SSRIs相关的畸形发生率增加[4-9]。舍曲林似乎是SSRIs中最安全的，而帕罗西汀可能与胎儿心脏畸形相关。 3.1.2 去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛和度洛西汀在妊娠期是相对安全的，一般不会导致新生儿先天性重大畸形。Lassen等人对3186名妊娠期暴露于文拉法辛的婴儿和107名严重畸形婴儿对比分析，发现文拉法辛与严重先天性畸形的风险增加无关[10]。加拿大儿科学会2021年的文件指出，妊娠期间使用SSRIs或SNRIs的新生儿先天性畸形或持续性肺动脉高压的总体风险较低[11]。有些研究发现两者之间存在关联，但绝对风险很低[12-18]。 3.1.3 三环类抗抑郁药（TCA）目前关于这类药的潜在致畸性仍没有多少认知。在所有的流行病学研究中，新生儿重大先天性畸形的风险似乎并不显著[5,19-21]。一项研究表明1600名在妊娠早期服用TCA的孕妇，发现新生儿心脏缺陷的风险略有升高[23]。在另一项队列研究中，风险不显著[12]。 3.1.4 非典型抗抑郁药几乎所有关于妊娠期使用非典型抗抑郁药的流行病学研究都显示该药物不会引起显著的新生儿先天性畸形的风险，但到目前为止评估的患者数量很少，因此很难明确评估这类抗抑郁药的风险[24-32]。 3.1.5 苯二氮卓类药物（BDZs） BDZs常用于抗焦虑治疗，但可在短期内快速缓解抑郁症患者显著的焦虑症状及伴随的睡眠障碍。在BDZs暴露方面，来自11项队列研究的meta分析数据显示，胎儿暴露于BDZs与主要畸形之间没有关联[33]。Enato等人更新的meta分析表明没有发现BDZs暴露与主要畸形之间存在显著的统计学上的关联[34]。最近的一项meta分析[35]和几项队列研究[36,8,36-41,43]也得出了同样的结论。只有一项研究报告称，妊娠早期服用较高的日剂量会增加新生儿心脏畸形的风险[44]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁或抗焦虑药，新生儿先天性畸形和心脏畸形的总体风险不显著。 3.2 妊娠期相关并发症 3.2.1 抗抑郁药与妊娠并发症 3.2.1.1 高血压疾病 Toh等人报道，5532名未接受SSRIs治疗的抑郁症孕妇中有9.0%诊断为妊娠期高血压，199名接受SSRIs治疗的女性中有19.1%诊断为妊娠期高血压[45]。另一项研究证实了SSRIs治疗组妊娠期高血压发生率显著升高[46]。但Malm等人发现，在诊断了精神疾病的女性接受SSRIs治疗组患妊娠期高血压的风险（4.5%）与未接受治疗（4.5%）相比无差别[47]。一些人认为子痫前期与妊娠期使用SSRIs之间可能存在联系[48]。但另一些文章提出在控制了临床混杂因素（如抑郁严重程度、慢性高血压、糖尿病、体重指数和年龄）后，妊娠期使用SSRIs与减少子痫前期相关[49]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药后，研究结果相互矛盾，但当控制了母亲的抑郁症后，出现妊娠期高血压或子痫前期的风险不显著。