指南速递 | 子宫内膜上皮内瘤变（EIN）的临床管理

子宫内膜上皮内瘤变（EIN）或非典型子宫内膜增生（AEH）通常是子宫内膜腺癌的前兆病变。2014年WHO将增生分为： 1）无异型性增生（良性子宫内膜增生）； 2）非典型增生或EIN。 2020年世界卫生组织扩展了诊断标准，包括基本标准和理想标准，非典型增生或EIN的基本标准包括拥挤的腺体结构和与周围子宫内膜或腺体不同的上皮细胞学改变，或两者兼而有之。理想的标准包括：PTEN、PAX2或错配修复蛋白的免疫反应性丧失。在国际子宫内膜协作小组开发的EIN模式中，子宫内膜癌前病变被称为子宫内膜上皮内瘤变，病理标准用于三类疾病： 1）子宫内膜增生； 2）子宫内膜上皮内瘤变； 3）腺癌。本共识用于已经诊断为EIN/AEH的患者，并代表了EIN/AEH治疗的最新数据。及时发现癌变 CONCURRENT CARCINOMA 妇科医生在治疗EIN/AEH前应首先排除癌变，其中宫腔镜检查和子宫内膜活检是诊断内膜癌的首选方法。在子宫切除术标本中，发现EIN/AEH的患者同时伴有子宫内膜癌的比例约30%-50%，因此，当考虑保守（要求保留生育力）治疗时，要首先排除内膜恶性病变，以免造成EIN/AEH治疗效果不佳或延误内膜癌的治疗。最简单的方法是在门诊用吸管吸取适量子宫内膜标本后送病理，该法操作安全效果稳定。最近的数据显示，与刮宫相比，采用吸管法内膜癌的检出率更高。建议在宫腔镜引导下进行子宫内膜取样，可同时诊断子宫内膜息肉、子宫内膜癌和子宫内膜增生。不建议使用粉碎或烧灼标本的取样方法，因为可能会影响病理医师对标本的准确评估。手术管理 SURGICAL MANAGEMENT 全子宫切除术是EIN/AEH确切的手术方式，而不是次全子宫切除术；不建议对EIN/AEH进行子宫内膜消融术（热灼或电切术），因为其疗效短暂、复发率高，而且对以后出血评估增加困难。 EIN/AEH患者治疗的主要目的是： 1）排除子宫内膜癌； 2）制定可以预防或延缓进展为子宫内膜癌的治疗计划。 2020年的一项荟萃分析中，EIN/AEH进展为子宫内膜癌的风险每年约为8%，有保留生育意愿的患者，可采用药物治疗，对于无生育要求者全子宫切除术是EIN/AEH比较确切的治疗方法，可同时切除可能合并的恶性肿瘤，不需长期后续治疗和随访。未绝经的EIN/AEH患者应权衡潜在利弊，从患者实际情况出发决定是否切除卵巢；不推荐次子宫切除术治疗EIN/AEH，因为无法全面评估病变范围；可能忽略累及子宫下段或宫颈上段内膜的病变。由于EIN/AEH患者并发子宫内膜癌的发生率较高（约30%-50%），因此在进行子宫切除术时，应评估子宫标本是否有隐匿性癌，以确定是否需扩大手术范围。包括由有经验的医生剖视标本以及进行冷冻切片病理检查，如果需要分碎后切除子宫，则应在密闭环境（例如标本袋）中进行，以防止碎片溢出引起转移种植。美国FDA明确“已知或疑似子宫内膜癌或子宫内膜癌前病变的患者，如未治愈的腺瘤样增生”均是子宫内膜消融装置禁忌证。药物治疗 NONSURGICAL MANAGEMENT 对于需要保留子宫的患者，应推荐使用孕激素作为EIN/AEH的首选治疗方法。各种口服孕激素之间的效果无明显统计学差异，与单独口服相比，含52mg的左炔诺孕酮释放宫内节育器（LNG-IUD）有更高的疾病逆转率。鉴于进展为癌症的风险高，非手术治疗的患者使用高效孕激素时应密切监测病情变化，治疗无细胞异型性的简单和复杂性内膜增生消退率高。一项关于EIN/AEH或1级腺癌患者结局的系统评价显示，EIN/AEH患者对孕激素的初始反应为86%，无论口服、宫内和联合给药方式都是有效的，疾病消退率约50%-90%不等，连续口服比周期性使用效果更佳。无论哪种方法，患者对不良反应的耐受性良好，阴道出血常见于LNG-IUD治疗方式，恶心多见于口服孕激素的患者。用于治疗子宫内膜上皮内瘤变或非典型子宫内膜增生的孕激素： ·醋酸甲地孕酮 ·醋酸甲羟孕酮 ·左炔诺孕酮释放宫内节育器（含52mg的LNG-IUD） ·左炔诺孕酮宫内节育器联合口服孕激素研究表明，与单独口服孕激素治疗相比，LNG-IUD治疗的消退率更高。一项随机试验发现，使用LNG-IUD（85%）和口服孕激素联合治疗（55%）可以提高治疗效果。与口服孕激素相比，LNG-IUD常见的不良反应包括：脱落、点滴状出血、盆腔炎性疾病等，但半年后明显减少，患者对LNG-IUD治疗的依从性高，不担心体重增加。没有最好只有最合适研究表明，不同口服孕激素之间的效果无统计学差异。目前推荐连续性口服醋酸甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮，连续口服比周期性使用逆转率更高。