指南速递 | NICE：子宫内膜异位的诊断和管理

《2024更新—2017 NICE指南：子宫内膜异位的诊断和管理（NG.73）》旨在全面覆盖内异症的诊断和管理流程。其主要目的是提高医生对内异症症状的认识，确保当患者首次因相关症状和体征寻求医疗帮助时，能够得到清晰明确的诊治建议。此外，本指南还提供了可供选择的治疗方案范围，以便医生根据患者的具体情况做出最合适的治疗选择。妇产科网将指南中关于内异症诊治和管理的重点内容进行整理，为广大妇产科同道提供参考。一内异症的症状和体征对于出现以下一个或多个症状体征的妇女（包括17岁以下的年轻女性），应怀疑内异症的可能性： 1）慢性盆腔痛； 2）周期性疼痛（痛经），这种疼痛严重到影响日常活动和生活质量； 3）性生活中或结束后出现深部疼痛； 4）与经期相关或周期性的胃肠道症状，特别是疼痛性的肠管活动； 5）与经期相关或周期性的泌尿道症状，特别是血尿或排尿痛； 6）不孕，并伴随上述1条或多条症状。对于可疑或者已证实内异症的妇女，告知其用日记记录疼痛和症状，对未来讨论病情有帮助。对于可疑内异症的妇女，进行一个腹部和盆腔检查，评估腹部肿物和盆腔特征，例如器官活动度下降或者器官增大，后穹窿压痛结节和可见的阴道内异症病灶。如果不适合进行盆腔检查，进行腹部检查排除腹部肿物。二内异症的诊断即使腹部或盆腔检查、超声或MRI结果正常，也不应完全排除内异症的可能性。如果临床上存在可疑症状或症状持续不断，应考虑转诊以进行更进一步的评估调查。超声：推荐首先考虑经阴道超声，用于以下目的： 1）即使盆腔或腹部检查正常，也可用于评估可疑的内异症； 2）确定内异症囊肿以及侵犯肠管、膀胱或输尿管的深部内异症。如果不适合进行经阴道超声检查，可以考虑采用经腹部超声。血清CA125：不应仅依赖CA125来诊断内异症。如果同时报告了CA125水平，应知晓以下信息： 1）CA125升高（35IU/ml或更高）可能与内异症相符； 2）即使CA125正常，也可能存在内异症。 MRI：对于出现内异症症状或体征的患者，不应将盆腔MRI作为初始检查方式。对于可能侵犯肠道、膀胱或输尿管的深部内异症，应考虑进行盆腔MRI检查。MRI检查结果应由具备妇科影像阅片经验的医生进行解读。诊断性腹腔镜：对于疑似患内异症的妇女，即使超声结果正常，也可考虑进行诊断性腹腔镜检查。对于可疑深部内异症，特别是侵犯肠管、膀胱或输尿管的妇女，在手术腹腔镜前，建议进行盆腔超声或MRI检查。在手术腹腔镜术中，应由具备内异症腹腔镜手术经验的医生系统性探查盆腔。在诊断性腹腔镜检查中，应考虑对可疑的内异症病灶进行活检，以证实内异症的诊断（即使活检结果为阴性，也不能完全排除内异症）。如果进行了内异症治疗但未切除病灶，应排除恶性病变的可能性。如果全面的、系统的腹腔镜检查显示正常，应向患者解释她没有内异症，并提供替代性的管理建议。三确诊内异症患者的监测对于已经确诊的内异症患者，特别是那些选择不进行手术治疗的患者，如果她们存在以下情况： 1）存在深部内异症，且该病症侵犯了肠道、膀胱或输尿管； 2）存在一个或多个大于3cm的内异症囊肿。应考虑进行门诊随访（进行或者不进行查体和盆腔影像检查）。四内异症的药物疼痛管理镇痛药：对于因内异症而遭受疼痛的患者，在与她们讨论镇痛药物时，应充分考虑药物的潜在益处与风险，并综合考虑她们可能存在的其他合并症以及个人意愿。在疼痛管理策略中，可以考虑短期（如3个月）使用扑热息痛或非甾体抗炎药，或者采用联合用药的方式来缓解内异症相关的疼痛。如果这些药物不能充分缓解疼痛，应考虑其他疼痛管理方法，并转诊至专科医生进行进一步的评估和治疗。激素治疗：向存在可疑或已经证实内异症的妇女解释，激素治疗通常能有效减轻疼痛，并且对于后续的生育能力通常没有长期的负面影响。为这些妇女提供激素治疗选择，例如联合口服避孕药或孕激素，以帮助她们管理症状。五内异症的手术管理当与可疑或已证实患有内异症的妇女沟通时，首先要详细了解她们的症状、对疼痛和生育的期望以及各自的优先考量，从而有针对性地指导手术选择。讨论的内容应包括：腹腔镜手术的具体内容，可能同时进行治疗，腹腔镜手术对内异症症状的潜在影响，以及该手术的可能获益与风险。同时，还需讨论再次手术的可能性，例如复发性内异症或发生并发症时的情况。当内异症侵犯到肠管、膀胱或输尿管等深部内异症，可能需要进行更细致的术前规划。在通过腹腔镜手术诊断内异症时，会考虑对以下情况进行相应治疗：腹膜病变（不累及肠管、膀胱或输尿管）以及无并发症的卵巢内异症囊肿。对于侵犯到肠管、膀胱或输尿管的深部内异症，作为辅助治疗，考虑在手术前进行为期3个月的GnRH-a（促性腺激素释放激素类似物）治疗。在治疗内异症时，优先考虑切除而非损毁的方法，同时充分考虑到妇女的生育意愿和卵巢储备情况。联合治疗：在腹腔镜切除或则损毁治疗内异症后，考虑激素治疗，例如联合口服避孕药，从而延长手术的获益，控制症状。子宫切除术联合手术管理：当存在明确的指征进行子宫切除时，比如妇女患有腺肌病或月经量过多且其他治疗手段无效时，在子宫切除术中同时切除所有可见的内异症病灶。除非有禁忌证，否则在联合手术治疗内异症时，我们会选择进行腹腔镜下的子宫切除手术。对于考虑子宫切除的患者，应详细讨论以下内容： 1）子宫切除术都包括哪些，以及什么情况下可能需要进行手术； 2）子宫切除可能带来的益处和风险； 3）同时切除卵巢的潜在益处和可能的风险； 4）子宫切除如何影响并改善内异症引起的症状； 5）在手术过程中，应确保切除所有可见的内异症病灶； 6）术后内异症复发的可能性和再次手术的风险； 7）在进行全子宫双卵巢切除术后，使用激素替代治疗可能带来的益处以及潜在的风险。六内异症的保育管理内异症相关生育力低下的管理应当由多学科团队共同参与，包括一位生育专家，并提供相应的生育服务。对于未侵犯肠管、膀胱或输尿管的内异症，应当采取切除或破坏内异症病灶的方式，并同时进行粘连分解，以提高自然妊娠率。针对有内异症囊肿的患者，应进行腹腔镜下囊肿剥除术，切除囊肿壁，或者选择腹腔镜下引流和局部损毁的方式，这些措施同样有助于提升自然妊娠率。在此过程中，需要充分考虑对卵巢储备的潜在影响，因为引流和局部损毁可能更好地保留卵巢储备。