ESHRE指南 | IVF/ICSI期间移植的胚胎数量新观点

随着人类辅助生殖技术（ART）的不断改进，为了更好的保障母婴安全，选择性单胚胎移植（eSET）已在许多国家及国内专业医疗机构得到广泛推荐应用，但对于eSET的应用指征，不同的国家、不同的机构在eSET的实践操作上仍存在很大差异。这篇指南针对ART周期移植胚胎数量提出了一些新的观点，指南中提出，既往ART失败史、孕产史、年龄、卵巢反应性、子宫内膜特征、胚胎发育阶段、胚胎质量等这些常规被认为可能影响成功率的因素均不是实行双胚胎移植的指征，这有助于我们更新既往的认知。总之，在有效降低多胎妊娠风险的同时，保证不孕症患者实现安全健康妊娠需要建立有效的ART标准移植程序。简述背景：选择性单胚胎移植（eSET）目前已被公认是达到安全且高效的辅助生殖治疗的有效手段，在许多国际及国内专业医疗机构得到广泛推荐应用。另一方面，由于各种其他因素的影响，不同的机构以及患者个人在eSET的实践操作上存在很大差异，并且eSET的指南建议在不同的国家也未得到同等程度的遵从和执行。因此，为了在现有文献调研基础上提供一个当前条件下最佳的循证证据，本文在综合考虑医学的和非医学因素的前提下，针对ART周期移植胚胎的数量提出一份最新的指南。材料与方法：由“指南发展小组”（Guideline development group/GDG）主导，针对影响胚胎移植数量的各种因素提出22个核心问题，并据此筛查截至2023年5月发表的英文文献共计17700篇，经分析提炼后，形成25个循证建议（recommendations）和10个实操建议（good practice points），其中根据文献证据的证明力程度不同，将循证建议分为高（⊕⊕⊕⊕）、中（⊕⊕⊕）、低（⊕⊕）和很低（⊕）四级。结果：部分核心问题和相应的指南建议列举如下： 1、移植多个胚胎之前，应考虑哪些妊娠相关的风险和问题？ 1.1 与多胎妊娠/分娩相关的医疗风险循证建议（⊕⊕⊕）：移植之前应考虑与多胚胎移植相关的较高几率的孕产妇、胎儿、新生儿并发症等风险。实操建议1：在考虑移植>1个胚胎时，应清楚告知患者妊娠丢失、宫外孕、先兆子痫、妊娠糖尿病、产前及产后出血、剖腹产、死产、早产、低出生体重、新生儿重症监护入院、新生儿死亡等与多胎妊娠相关的风险。实操建议2：在移植>1个胚胎时，患者签署额外的知情同意书。 1.2 与多胎妊娠/分娩相关的经济问题循证建议1（⊕⊕⊕）：多胎妊娠的产科护理、双胞胎和三胞胎的儿科护理相关的直接成本会增加。循证建议2（⊕⊕）：由于病假、非处方药、儿童患病导致误工引起的多胎妊娠相关的非直接成本会增加。实操建议：在诊疗计划阶段，医务人员告知患者并与之讨论治疗成本相关的信息和问题。 1.3 与多胎妊娠/分娩相关的心理问题循证建议（⊕⊕）：无论最终有多少个孩子出生，医务人员都应考虑多胎妊娠给患者的产后心理健康、情绪困扰、婚姻问题等方面可能带来的问题，还应考虑性格特征、社会人口因素和家庭机能对父母和后代心理健康的影响。实操建议：在诊疗计划阶段，医务人员告知患者ART治疗过程中可能出现的心理疾病等并发症。 2、哪些个人的、监管的和费用报销因素会影响胚胎移植数量的决定？实操建议：由于患者偏好、监管因素、报销政策会影响胚胎移植实践，GDG鼓励能促进选择性单胚胎移植推行的立法和健康保险政策。 3、准备进行双胚胎移植而非单胚胎移植时，应将哪些临床标准作为考虑因素？ 3.1 既往ART失败史循证建议（⊕）：不应基于既往ART治疗失败的次数而决定移植双胚胎。 3.2 不孕年限循证建议（⊕）：不应基于不孕年限而决定移植双胚胎。 3.3 既往孕产史循证建议（⊕）：不应基于既往ART妊娠史或活产史而决定移植双胚胎。 3.4 女方年龄循证建议1（⊕⊕）：不应基于女方年龄而决定进行双胚胎移植。循证建议2（⊕⊕⊕）：38岁以下（不含）的女性应接受eSET。循证建议3（⊕）：年满38岁及以上的女性应接受eSET。 3.5 卵巢反应循证建议（⊕）：建议正常反应患者行eSET。实操建议：卵巢低反应或高反应患者行eSET。 3.6 子宫内膜相关的标准循证建议1（⊕）：不应基于子宫内膜特征而决定进行双胚胎鲜胚移植。循证建议2（⊕）：不应基于子宫内膜特征而决定进行双胚胎冻胚移植。 3.7 接受供卵和供胚的治疗周期循证建议1（⊕⊕⊕）：接受供卵ART治疗的患者应当仅接受eSET。循证建议2（⊕）：接受供胚ART治疗的患者应当仅接受eSET。 3.8 代孕者（讲者注：此部分在我国为禁止行为，此处仅列举原文内容以作参考）循证建议（⊕）：代孕者应当仅接受eSET。实操建议：同时告知代孕者和患者夫妇，双胚胎移植与代孕期间升高的孕期风险、围产期并发症相关。 4、准备进行双胚胎移植而非单胚胎移植时，应当将哪些胚胎相关的标准作为考虑因素？ 4.1 鲜胚移植周期 4.1.1 卵裂胚循证建议（⊕⊕⊕）：在卵裂胚鲜胚移植周期，不应基于胚胎评价标准而决定进行双胚胎移植。 4.1.2 囊胚循证建议（⊕⊕⊕）：在囊胚鲜胚移植周期，不应基于囊胚的形态/质量而决定进行双胚胎移植。 4.2 冻胚移植周期实操建议1: 在报道玻璃化冷冻解冻的相关研究时，将有关玻璃化冷冻和/或移植的最低胚胎标准、玻璃化冷冻解冻设备的选择、胚胎的选择（例如随机选择胚胎，或者根据胚胎质量评价标准优先选择最优质胚胎）等方面信息纳入考虑。实操建议2: 每个玻璃化冷冻载杆冷冻一枚胚胎，以便于单胚胎移植的施行和后续追踪随访。 4.2.1 卵裂胚循证建议（⊕⊕⊕）：在卵裂胚冻胚移植周期，不应基于胚胎评价标准而决定进行双胚胎移植。 4.2.2 囊胚循证建议（⊕）：在囊胚冻胚移植周期，不论冷冻囊胚的质量如何，均应行单胚胎移植。 5、决定双胚胎移植时，胚胎延时形态动力学信息或胚胎植入前遗传学检测结果是否可以作为考虑因素？ 5.1 胚胎延时形态动力学循证建议（⊕）：通过胚胎延时摄影取得的胚胎形态动力学特征不应作为进行双胚胎移植的考虑因素。 5.2 胚胎植入前遗传学检测循证建议（⊕）：决定行双胚胎移植时，不应考虑胚胎植入前非整倍体遗传学检测的结果。 6、考虑到高阶多胎妊娠的风险，是否可以移植两个以上的胚胎？循证建议（⊕）：不建议移植两个以上的胚胎。 7、考虑到相关流程的风险，是否可以移植两个以上的胚胎之后再行减胎？循证建议1（⊕）：对已接受多胚胎移植的高阶多胎妊娠患者，可以考虑通过减胎以降低母体并发症的风险。循证建议2（⊕）：不建议用移植两枚及以上胚胎达到多胎妊娠后再行减胎的方式来替代eSET。实操建议：考虑到手术流程的高风险性，GDG建议不要采用移植两枚以上胚胎达到多胎妊娠后再行减胎的做法。 8、决定胚胎移植数量时，哪些因素至关重要？应当如何与患者进行移植前商讨？实操建议1：关于胚胎移植数量，GDG强烈建议医务人员就以下问题与患者进行商谈：（1）移植一枚以上胚胎所带来的医学的、经济的、社会的、心理上的后果；（2）患者对组建家庭的期望；（3）针对特定患者自身情况的、基于临床的以及科学的治疗建议。实操建议2:商讨胚胎移植数量的过程中，需要有患者的参与，确保移植策略既能反映医疗人员的良好临床判断，也能反映患者自身的价值观和个人情况；此外，不孕患者夫妇双方需共同参与商讨过程。结论：由于没有证据表明选择性单胚胎移植的累积活产率劣于双胚胎移植，而双胚胎移植的多胎妊娠率却显著高于单胚胎移植，因此GDG建议，在获得了一枚以上的可用胚胎时，将选择性单胚胎移植作为ART的标准移植程序，这是既能保证不孕患者达到健康妊娠、同时又能最大化降低多胎妊娠风险的最佳手段。点评专家简介周雯慧教授首都医科大学附属北京朝阳医院周雯慧，妇产科专业博士，主任医师、教授，博士研究生导师。首都医科大学附属北京朝阳医院生殖医学中心副主任。中国免疫学会生殖免疫学分会委员、吴阶平医学基金会生殖医学青年专家委员会常委兼秘书、北京中西医结合学会生殖医学专业委员会委员、北京市高层次卫生技术人才（生殖医学学科骨干）、北京市人类辅助生殖技术质控中心专家、北京市医管局公益青年专家、北京朝阳医院青年学术沙龙委员会主任委员。从事生殖医学临床、科研及教学工作近二十年，作为主要技术骨干和负责人参与国内两家三甲医院生殖医学中心实验室的筹备和组建工作。擅长包括人工授精、体外受精-胚胎移植在内的多种人类辅助生殖助孕技术的临床应用。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市 215 工程人才培养计划、北京市医管局杨帆项目等多项国家及省部级课题，发表论文30余篇。译者简介赵善可博士首都医科大学附属北京朝阳医院研究实习员，发育生物学博士，胚胎培养室技术骨干，擅长胚胎培养各环节相关技术，包括体外受精、卵胞浆单精子注射、卵母细胞及胚胎玻璃化冷冻和解冻、胚胎移植等。参与发表论文6篇，其中SCI论文5篇。外文文献学习是临床医生扩充知识、了解医学前沿的重要途径，但外文生殖医学文献数量繁多，深奥艰涩，导致国内医生筛选、阅读困难，很多经典、热点内容无法及时掌握、学以致用。《医说生殖》作为中国领先的生殖健康领域权威学术平台，致力于为生殖医生提供有效的学习与交流平台。栏目由专业生殖医生团队定期筛选生殖医学领域经典、实用及热点文献进行翻译整理，提炼文献精粹、归纳前沿热点，以文字+视频的形式深入浅出地进行呈现，并邀请生殖医学领域著名专家进行精彩点评，帮助大家快速get文献主旨精华！第三十期《文献精读》栏目由医说生殖平台携手首都医科大学附属北京朝阳医院鹿群教授团队精心制作，与君共享。原标题：ESHRE guideline: number of embryos to transfer during IVF/ICSI†