文献解读 | 女性压力性尿失禁伴膀胱活动低下治疗新进展

文献速览压力性尿失禁（SUI）和膀胱活动低下症（UAB）均是女性下尿路功能障碍的常见类型，由于两者治疗机制相反，SUI合并UAB患者的治疗成为了临床棘手的问题。为提高对此类患者的诊疗水平，本文综述国内外UAB主要诊断标准并总结传统尿道中段悬吊术【耻骨后无张力尿道中段悬吊术（TVT）或经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TOT）】和可调式尿道中段悬吊术【经闭孔可调吊带（TOA）或Remeex系统】联合药物或间歇导尿的治疗经验，同时对干细胞注射，细胞因子疗法和基因治疗等前沿技术在此类患者的应用进行了展望，期望为临床医生和科研工作者提供参考。压力性尿失禁（stressurinaryincontin SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时，尿液不自主地自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。我国女性SUI整体发病率为18.9%，50~59岁的患病率最高28.0%，且有持续上升的趋势，给患者的生活带来了严重影响。逼尿肌收缩功能低下（DU）被国际尿控协会（ICS）定义为膀胱逼尿肌收缩的强度和（或）持续时间不足，导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。膀胱活动低下症（UAB）是各种原因引起的症候群，经常被视为DU的同义词，它不仅包括尿动力学定义的DU，还包括了UAB的其他症状。目前，ICS将UAB初步定义为：以尿流缓慢，排尿踌躇，排尿费力，伴或不伴膀胱排空不全及膀胱充盈感不足为特征的症状复合体。在一项非神经源性下尿路症状的尿动力学评估中发现，老年女性DU的患病率在12%~45%。而UAB/DU又是SUI的常见合并症，其治疗在理论上相互矛盾，缺乏综合诊疗方案的权威共识，本文将近年来治疗SUI合并UAB的新进展综述如下。 1.SUI合并UAB的病因及发病率影响女性SUI的因素很多，常见的病因有尿道内括约肌功能障碍、盆底肌肉、筋膜及韧带松弛和尿道高活动性，且较明确的危险因素包括年龄、生育、盆腔脏器脱垂、肥胖和种族遗传因素等。UAB已明确的病因包括神经源性、肌源性、特发性及医源性，而衰老、脊髓损伤、腰椎管狭窄、急性脑血管意外和帕金森病、手术、药物、糖尿病等都是可能的危险因素，因此SUI合并UAB/DU患者的病因除衰老外可能是综合的、复杂的。此外，一项韩国老年妇女DU患病率的回顾性研究发现女性DU患者中有44.1%同时患有SUI，而在另一项对SUI患者的尿动力学检查中，发现有8.4%的患者患有DU，造成这种患病率报道不明确的原因可能在于UAB尿动力学检查的有创性和诊断标准的多样性。 2.SUI合并UAB的诊断 SUI的诊断主要依靠临床症状、体格检查和其他辅助检查，有完整且权威的诊断流程。而女性UAB诊断仍然没有一个国际公认的标准，且常与DU的诊断混用，当前文献报道中诊断女性UAB/DU最常用的方法包括：术前影像尿动力学、最大尿流率、最大尿流率时的逼尿肌压力、瓦特因子以及投射逼尿肌等容收缩压等，但对于应该使用哪些数值标准仍然存在争议。廖利民通过分析欧美等国的文献及国内的实际情况指出：最大瓦特因子≤7~10W/m2，膀胱收缩指数＜100，逼尿肌等容收缩压＜50cmH2O（1cmH2O=0.1kPa）这些参数均可独立用于DU患者的诊断。此外，在SUI合并UAB的诊断中，最大尿流率时的逼尿肌压力≤10~20cmH2O和最大尿流率≤12~15mL/s两个参数的联合使用也受到广泛认可。2019年日本尿控协会明确提出了4条女性DU的诊断标准：①膀胱活动低下的综合症状（尤其是排尿缓慢，排尿踌躇和排尿紧张等症状，常有充盈感减弱）；②最大尿流率＜12mL/s，残余尿量＞100mL；③膀胱排空效率＜90%；④轻微的盆腔器官脱垂（膀胱膨出≤Ⅱ级），该诊断标准在没有侵入性压力-流率测定的条件下通过症状和无创的检查进行DU的诊断，为此类疾病的诊疗提供了有益的参考。 3.SUI合并UAB的治疗新进展女性SUI的治疗主要是通过提高盆底肌张力、增加尿道阻力、增加尿道闭合压等来提高控尿能力，而DU的治疗以减少残余尿量，增加膀胱收缩力，降低尿道阻力为主。因此这两种疾病的治疗在理论上相互矛盾，同时治疗存在很大困难，目前临床工作者针对此类患者的治疗进行了许多有益的尝试，并获得了可观的疗效。 3.1 非手术治疗 SUI合并UAB患者的非手术治疗主要包括膀胱尿道功能的训练与恢复、药物治疗、间歇导尿等，但这些往往都是姑息性的或者作为其他治疗方式的辅助手段，单独治疗效果目前存在较大争议。