2021卵巢癌NCCN指南最新观点，一线化疗后该如何选择PARP抑制剂等维持治疗？（下）

FDA批准的PARPi与贝伐单抗在卵巢癌一线治疗后维持疗法的适应症，NCCN指南不见得全盘照搬，而NCCN的建议也不见得都能在FDA批准的说明书中找到踪迹。欲知详情，年初更新的NCCN卵巢癌指南讨论部分，不会令你失望。 2021年1月12日，NCCN Guidelines Ovarian Cancer更新了。本次更新只涉及指南讨论部分，而且仅聚焦于上皮性卵巢癌。讨论部分上次更新是在2017年11月11日，本次更新的版本列为Version 2.2020 Ovarian Cancer ，即2020年第二版，并非标注为2021年新版本，笔者揣测，是因为指南并没有更多更新的内容。然而，笔者以为，上皮性卵巢癌讨论部分大动干戈，用详尽的文字，深入说明近几年关于这类卵巢癌诊疗令人关注的诸多问题。譬如，一线治疗后如何选择PARP抑制剂或贝伐单抗用于维持治疗。尽管这一话题，不论是国内还是国外，谈论者多如牛毛，文章也是汗牛充栋。NCCN指南的说法依然给人以启迪，应该算是2021年新观点吧。另外，更新的内容，以Ovarian Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology为题，发表于2021年2月1日出版的J Natl Compr Canc Netw杂志上。亦为本文的主要参考文献。当确定患者是否作为一线治疗后维持治疗的候选者，并在推荐的维持治疗方案中进行选择时，重要的是要考虑在支持维持治疗方案的试验中入组患者人群的入组标准和特征。以下部分描述选择维持治疗应该考虑的问题。选择患者进行维持治疗诊断和癌症类型如表11所示，检验PARP抑制剂作为一线全身治疗后维持治疗的试验，入组的是新诊断、组织学确诊的卵巢、原发性腹膜或输卵管癌患者。在这种情况下，FDA对奥拉帕利、奥拉帕利加贝伐单抗和尼拉帕利的适应症，均适用于起源于这些原发部位的癌症（表13）。尽管检测初次治疗后PARP抑制剂维持的试验中大多数患者为高级别浆液性组织学（95%-100%），但其中一些试验（SOLO-1、PAOLA-1、PRIMA）包括一小部分高级别子宫内膜样患者（2.3%-2.7%）和一小部分其他癌症类型患者（1.5%-2.3%；表11）。NCCN指南中关于维持方案的建议适用于高级别浆液性或2/3级子宫内膜样癌症类型的患者。目前尚不清楚这些维持疗法是否适合于较不常见的上皮性卵巢癌类型（癌肉瘤、透明细胞癌、粘液癌、1级子宫内膜样、低级别浆液）的患者。在这种情况下，FDA的PARP抑制剂适应症适用于所有“上皮性”癌（表13）。病病分期检测一线治疗后PARP抑制剂维持治疗的试验均要求患者为FIGO分期III-IV期，大多数患者是III期疾病（65%-83%；见表11）。最初诊断就为II期疾病的病例罕见，特别是在已经完成手术分期的患者中，因此几乎没有数据和未来也不大可能有涉及II期疾病完成初级治疗后使用PARP抑制剂作为维持是否合适问题的试验。因此，NCCN小组决定，对于完成一线化疗的患者，PARP抑制剂维持治疗方案（奥拉帕利、尼拉帕利、奥拉帕利加贝伐单抗）推荐用于III-IV期疾病，对于患有II期疾病的患者也可考虑，并指出II期病变的支持数据有限。这些维持治疗方案不推荐用于I期疾病患者（表14）。