医学哥德巴赫猜想 | 子宫瘢痕憩室为什么会导致月经淋漓不尽？

子宫瘢痕憩室发病率很高，是剖宫产术的一个常见并发症。大多数子宫瘢痕憩室是没有症状的，一部分病人表现为月经淋漓不尽。为什么同为子宫瘢痕憩室，有些病人有症状，有些病人没有症状呢？以往的理论有“瓣膜学说”，意思是子宫瘢痕憩室是子宫腔里的一个坑。这个坑在没有子宫收缩的时候，跟宫腔是相通的，当子宫收缩时，这个坑跟子宫腔就不相通了。也就是说这个憩室是时而与宫腔相通，时而与宫腔不相通，好像有个瓣膜一样，时而是开放的，时而又是关闭的。鉴于这样一个理论基础，有人就用宫腔镜把憩室的边缘切平，相当于切除了憩室的瓣膜。结果，有些病人有效果，有些病人没效果。真的是因为瓣膜的原因导致子宫瘢痕憩室月经淋漓不尽吗？又有人提出“子宫内膜发育不同步理论”，该理论是说：子宫瘢痕憩室内的内膜与子宫腔的内膜发育是不同步的，当子宫内膜剥脱时，瘢痕憩室的内膜是不剥脱的，这样就导致了经期的延长。鉴于这样的理论，有人尝试给病人口服避孕药，希望瘢痕憩室内的子宫内膜与宫腔内的子宫内膜同步发育。结果发现吃药的时候有用，不吃药的时候又经期延长。这能说明子宫瘢痕憩室导致月经淋漓不尽是因为子宫内膜不同步发育导致的吗？如果上述的理论都无法全面解释子宫瘢痕憩室的发病机理，那么子宫瘢痕憩室导致月经淋漓不尽的原因又是什么呢？我们做宫腔镜手术时会发现子宫瘢痕憩室里基本上没有子宫内膜，就好像覆盖了一层黏膜，我认为这层黏膜是不会随月经周期变化而发生改变的。那么为什么有些人会月经淋漓不尽，有些人又月经正常呢？这是因为有些病人的憩室确实比较大，瘢痕憩室处的肌层收缩不良，积蓄在憩室处的血液，不易排干净，结果导致月经淋漓不尽；又有些病人在憩室内有息肉生长或者血管增生导致经期延长，尤其是疤痕憩室与子宫腔交界处易有息肉生长，或者靠近憩室的子宫肌肉收缩不良，导致附近的子宫内膜剥脱不规则而引起月经淋漓不尽。经期延长本身就受很多因素的影响。有些人经期就比较短，即使有子宫瘢痕憩室，经期延长一点，病人反觉正常；有些人经期本来就比较长，再加上子宫疤痕憩室的影响，经期就更长了。口服避孕药为什么有效？并不是避孕药使子宫内膜发育同步了，瘢痕憩室内就没有子宫内膜，因此也不存在是否同步的问题。而是因为避孕药本身就能减少月经量、缩短月经期，故觉得治疗有效。宫腔镜治疗为什么有效？这是因为子宫瘢痕憩室在宫腔镜治疗下深坑变成浅凹，憩室内积蓄的血液更易排出。另外，宫腔镜在切除憩室边缘组织时也处理憩室内部的息肉或交界处的息肉，故子宫瘢痕憩室宫腔镜的治疗是有效的。本来经阴道或者腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除应该是一个很彻底的手术，但为什么手术效果不尽人意呢？病人经常问，子宫瘢痕憩室都切除了，怎么还有憩室呢？这是因为，瘢痕憩室的形成就是瘢痕愈合不良所致。旧的憩室是切除了，新的瘢痕就一定能长好吗？任何手术都会有新的瘢痕存在。那么新的瘢痕能否愈合？这跟手术操作是否精细、缝合是否准确、是否合并感染都有关。故子宫瘢痕憩室的病人如果症状不明显，不建议手术治疗。如果需要手术，那对手术医生要求相当高。经阴式手术，要求手术医生具备相当好的阴式手术基础；如果是腹腔镜手术，对手术者的缝合水平要求也相当高，比做子宫肌瘤剔除难多了。