大咖访谈 | 伍琼芳教授：如何平衡胚胎移植数与母儿健康

胚胎移植数量的选择是影响试管婴儿成功率的重要因素之一，同时，直接关系到母体健康和胎儿发育。多胎妊娠带来的风险不容忽视，包括早产、低体重儿出生、妊娠高血压综合征等，这些并发症不仅增加了孕产妇的健康风险，也影响了新生儿的长期健康。因此，平衡妊娠率与胚胎移植数的关系，尤其是对于高龄患者科学抉择最适宜的移植胚胎数至关重要。本期栏目我们有幸邀请到了江西省妇幼保健院的伍琼芳教授，并就如何平衡妊娠率与胚胎移植数的关系、高龄患者如何抉择最宜移植胚胎数、IVF助孕患者子代安全性以及如何改善高龄且卵巢储备不佳患者的辅助生殖疗效等话题进行了深入交流和探讨。 1.胚胎移植个数关系到妊娠率和孕产妇健康，目前国内多个中心提倡单胚移植。如何平衡妊娠率与胚胎移植数的关系?目前主要针对哪些患者进行单胚移植? ESHRE将ART治疗成功的标准重新定义为获得无OHSS、单胎、足月的健康婴儿。减少移植胚胎数目是降低ART治疗多胎妊娠的最有效措施，选择性单胚胎移植（SET）已成为全球趋势。对于如何平衡妊娠率与胚胎移植数的关系，如果是同类型的胚胎，移的多妊娠率肯定会有所增加，所以为了在降低移胚数的前提下，保证妊娠率稳定不变，就要选择种植率更高的胚胎（比如囊胚培养），以及内膜容受更好的人群进行单胚胎移植。我中心22年8月开始推行了单囊胚移植，目前无论是新鲜周期还是解冻周期，单囊胚移植比例均达到70%，多胎率也下降到10%以下。最终临床妊娠率依然和往年持平，新鲜周期是65%，解冻周期是61%。由于累积活产率需要2年随访期，但通过新鲜和解冻每移植周期妊娠率没有下降，同时可移植胚胎数没有减少，可以判断累积活产率不会降低。所以我认为单囊胚移植是降低多胎率，同时满足每移植周期成功率和累积成功率稳定的最优策略。此外，最近的一个中国大型的多中心RCT显示（未发表），囊胚移植累积活产率为75%，而卵裂胚只有66%，这更让我们坚信单囊胚移植的价值。对于哪些人群适合单囊胚移植，我中心主要是根据胚胎情况而不分人群，D3有3个可移植胚胎，我们都会进行囊胚培养，对于囊胚培养失败的高风险人群，比如高龄或者可移植胚胎数较少的人群，我们会增加第4天观察，如果胚胎发育欠佳，有较高的囊胚培养失败风险，为避免医患纠纷进行桑葚胚移植。 2.高龄患者可用胚胎数相对较少，优胚数少，为了获得成功妊娠，如何抉择最宜移植胚胎数? 高龄低储备的患者是大家最头痛的人群，对于这类人群，由于胚胎少不敢进行囊胚培养，只能移植卵裂胚，同时多数使用微刺激或PPOS方案后全胚冷冻，根据我们中心数据，相较于囊胚，卵裂胚的冷冻复苏过程对胚胎的损伤更大。所以我中心目前的策略是35-38岁储备稍好（AFC:>3;AMH:>0.5）的人群，依然会尽可能应用早长方案进行鲜胚移植，如果有3个可移植胚胎，进行囊胚培养单囊胚移植，其它情况进行2D3移植。对于年龄>38岁或储备再差点的人群，也可以尝试拮抗剂方案新鲜2D3移植。而AFC只有1-2个人群我们一般也是用微刺激或PPOS方案，全胚冷冻后进行2D3移植。 3.IVF助孕患者中单胎妊娠和双胎妊娠出生子代安全性如何? 单胎妊娠和双胎妊娠出生子代的安全性存在显著差异。根据2020年发表在Fertil Steril的一篇包括60篇研究的荟萃分析显示，双胎妊娠先天性异常、早产、极早产、低出生体重、NICU住院、围产期死亡发生率显著增加，出生体重和孕周均较低，其中早产发生风险较单胎妊娠高8.3倍，低体重发生风险高10.3倍，NICU住院率高6.5倍，平均孕周减少3周，出生体重减少900g。此外，子代远期安全也受影响，双胎妊娠的心血管、呼吸、神经系统、内分泌系统、传染病、恶性肿瘤发病率均高于单胎。 4.高龄患者卵巢储备不好的，可通过何种途径改善疗效？高龄卵巢储备不好的是辅助生殖疗效最差的一类人群。因为年龄是影响卵巢储备、卵子质量,进而影响胚胎质量的关键因素，随着年龄的增加，胚胎非整倍体率也随之增大，这是生理规律，目前没有什么好的治疗方法可以使该类人群的疗效达到质的蜕变。一方面我们有责任和义务加强宣教，提醒人们生育是有天花板的，要在适当的时间做适合的事，以免错失生育的机会；另一方面，高龄患者生育力在快速下降，我们要做的就是抓紧促排，多获得卵子和胚胎，才更有机会怀孕。我们需要根据不同人群和卵巢储备选择个性化的促排卵方案。当然，我们可以在促排卵的过程中尝试使用一些药物或者方法进行辅助治疗。如在助孕前使用生长激素、DHEA、辅酶Q10、维生素E及一些改善卵巢功能的中成药等进行预处理，以期提高卵子的个数及质量。有临床研究证明GH可改善反复种植失败、薄型子宫内膜、冻胚移植患者的子宫内膜，生长激素在DOR/POR/高龄女性患者中可提高获卵数、优质胚胎率及临床妊娠率，降低Gn需求量和流产率。专家简介伍琼芳教授江西省妇幼保健院教授主任医师博士生导师江西省妇幼保健院生殖医学中心主任国家辅助生殖技术管理评审专家库成员江西省人类辅助生殖技术质量控制中心主任中华医学会生殖医学分会常务委员伦理学组副组长江西省医学会生殖医学分会第一届第二届主任委员