指南共识 | 早产临床防治指南（2024版）

摘要早产是常见的妊娠并发症，是围产儿及5岁以下婴幼儿死亡和残疾的重要原因。随着我国传统生活方式的改变，生育政策调整后高龄孕妇增加，妊娠间隔改变，妊娠合并内外科疾病发生率增高等因素的影响，我国早产率呈上升趋势。为降低我国早产率，提高早产儿存活率，减少早产相关严重并发症，中华医学会妇产科学分会产科学组在上一版的基础上更新了《早产临床防治指南（2024版）》（以下简称“本指南”），以期为临床实践提供参考。本指南更新内容主要包括早产定义的讨论、识别早产高危人群的方法、预防策略、新的循证证据及治疗方法。适用范围：单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治。本指南标出的证据质量和推荐强度采用GRADE分级。证据质量等级分为： ✦高级（Ⅰ）：非常确信真实的效应值接近效应估计值； ✦中级（Ⅱ）：对效应估计值有中等度信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大小不同的可能性； ✦低级（Ⅲ）：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大小不同； ✦极低级（Ⅳ）：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。推荐强度等级分为3级，强烈推荐（A）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱推荐（B）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；良好实践声明（C）：基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐。 01早产的定义及分类早产定义的上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，受社会经济状况、文化、教育、遗传、医疗保健水平及早产儿救治能力等多种因素影响。根据中华医学会妇产科学分会产科学组的两次Delphi调查结果，本指南早产下限采用妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000g的标准；但是，提倡积极救治≥26周胎龄的超早产儿，有条件的地区在产妇及家属充分知情同意的前提下，不放弃对24~＜26周有生机儿的救治。根据发生的原因不同，早产可分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠。根据早产孕周可将早产分为：（1）晚期早产（late preterm），即妊娠34~＜37周的分娩；（2）中期早产（moderate preterm），即妊娠32~＜34周的分娩；（3）极早产（very preterm），即妊娠28~＜32周的分娩；（4）超早产（extremely preterm），即妊娠＜28周的分娩。不同孕周早产的构成比约为：晚期早产占70%，中期早产占13%，极早产占12%，超早产占5%。 02早产高危人群 1、有晚期流产和（或）早产史者有晚期流产和（或）早产史者再次妊娠，早产的再发风险是无早产史孕妇的2.5~6.0倍，前次早产孕周越小，再次妊娠早产的风险越高。 2、妊娠中期经阴道超声检查子宫颈长度缩短者妊娠中期经阴道超声检查显示子宫颈长度（CL）≤25mm的孕妇是早产的高危人群。CL会随妊娠期改变，若以CL≤25mm为界值，短子宫颈者自发性早产的发生风险明显增高，可作为早产的预测指标。推荐1：盆腔对有早产或晚期流产史的孕妇，妊娠16~24周使用标准方法经阴道超声测量CL，CL≤25mm可诊断为子宫颈缩短（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。妊娠中期子宫颈缩短是早产的独立危险因素。对于如何发现无早产史的孕妇妊娠中期的子宫颈缩短，2021 年美国妇产科医师协会（ACOG）早产防治指南中推荐：无早产史的孕妇，在妊娠18~22+6周胎儿结构筛查时，可通过腹部超声观察子宫颈的形态及长度变化，如怀疑异常，再经阴道超声筛查CL。腹部超声测量的CL虽然并不等同于经阴道超声测量值，受探头和子宫颈之间的距离大、充盈膀胱或超声科医师施加于探头的压力以及胎儿或母亲结构遮挡等因素的影响，但妊娠中期腹部超声检查发现的CL缩短与早产存在关联。推荐2：对无早产高危因素者，妊娠中期行腹部超声检查胎儿结构时可初步观察子宫颈形态和长度，对可疑异常者进一步经阴道超声测量CL（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。 3、有子宫颈手术史者子宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）等治疗后，会增加早产的风险，如增加子宫颈息肉者、子宫发育异常患者早产的风险。 4、孕妇年龄过小或过大者孕妇年龄＜17岁或＞35岁，早产风险增加。 5、妊娠间隔过短或过长妊娠间隔过短或过长均有可能会增加早产风险。 2005年WHO推荐，分娩健康足月儿的妇女，妊娠间隔至少为24个月。 2016年ACOG推荐，最佳妊娠间隔为18个月~5年。 6、过度消瘦或肥胖者过度消瘦或肥胖的孕妇易发生早产，如体重指数（BMI）＜19.0kg/m2，或孕前体重＜50kg；或者BMI＞30.0kg/m2者。 7、多胎妊娠者多胎妊娠是早产的独立危险因素，双胎妊娠的早产率近50%，三胎妊娠的早产率高达90%。 8、辅助生殖技术妊娠者采用辅助生殖技术妊娠者，增加早产风险。 9、胎儿及羊水量异常者胎儿及羊水量异常者早产风险增加，如胎儿结构异常和（或）染色体异常、羊水过多或过少者。 10、有妊娠并发症或合并症者子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、甲状腺疾病、合并严重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性传染病等，早产风险均增高。 11、有不良嗜好者如有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。 03早产的预防 1、一般预防（1）孕前宣教 ✦避免低龄（＜17岁）或高龄（＞35岁）妊娠； ✦提倡合理的妊娠间隔，最好在18~24个月； ✦减少不必要的子宫颈损伤； ✦避免多胎妊娠； ✦提倡平衡营养摄入，避免体重过低妊娠； ✦戒烟、酒； ✦控制好原发病，对有内外科合并症的妇女应通过相关学科评估后妊娠； ✦计划妊娠前停止服用可能致畸的药物等； ✦对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。（2）孕期注意事项除辅助生殖妊娠者能明确了解排卵日或胚胎移植时间从而准确估计胎龄外，目前公认在妊娠早期标准化测量胎儿顶臀长（CRL）是估计胎龄最准确的方法。推荐3：妊娠早期标准化测量顶臀长（CRL），依据CRL确定胎龄。同时，妊娠早期超声检查还应排除多胎妊娠，如果是双胎，应确定绒毛膜性，分类管理（见双胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周测量胎儿颈部透明层厚度，有助于了解胎儿非整倍体风险及部分严重畸形（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。推荐4：第1次产前检查时即应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；宣教健康生活方式，避免吸烟饮酒；体重管理，使妊娠期体重增加合理（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。 2、应用特定孕酮预防早产既往研究显示，由于阴道用孕酮预防早产相对安全，且目前尚无预防早产复发更有效的措施，在关于早产防治的Delphi调查问卷中，中华医学会妇产科学分会产科学组专家同意对前次早产史再次妊娠的妇女，推荐妊娠中期开始阴道用孕酮（微粒化孕酮或阴道用孕酮凝胶）。推荐5：对有早产或晚期流产史者，推荐妊娠16周开始阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。推荐6：对于无早产史，但妊娠24周前经阴道超声检查发现子宫颈缩短（CL≤25mm）者，推荐阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。 3、子宫颈环扎术预防早产关于子宫颈环扎术预防早产的手术指征一直存在争议。比较子宫颈环扎术与阴道用孕酮对于妊娠中期子宫颈缩短孕妇预防早产效果，尚无高质量研究证据。对于无痛性子宫颈扩张，羊膜囊暴露于子宫颈口、单胎妊娠者，行紧急子宫颈环扎术能否延长孕周尚存争议。子宫颈环扎术有3种术式：经阴道的改良McDonald术和Shirodkar术，以及经腹的（开放性手术或腹腔镜手术）子宫颈环扎术。无论哪种术式，应力求环扎部位尽可能达到子宫颈内口水平。推荐7：对晚期流产或早产史≥3次者，妊娠早期（颈部透明层厚度检查后）可行预防性子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢB级）。推荐8：妊娠中期经阴道超声检查发现子宫颈缩短的孕妇，阴道用孕酮后子宫颈仍然持续缩短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推荐行子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢB级）。推荐9：对于无痛性子宫颈扩张、羊膜囊暴露于子宫颈外口、妊娠＜28周的孕妇，初步排除子宫颈环扎术禁忌证后，建议考虑行紧急子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。推荐10：对于实施紧急子宫颈环扎术的孕妇，推荐联合使用抗生素（抗生素对革兰阳性和革兰阴性细菌及支原体均有效）防治病原微生物感染，密切观察感染临床表现（证据质量和推荐强度：ⅡA级）；同时应用宫缩抑制剂、卧床休息（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。推荐11：实施子宫颈环扎术前需要排除手术禁忌证，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或染色体异常、死胎等（证据质量和推荐强度：ⅡA级）。 4、小剂量阿司匹林预防早产推荐12：在早产高发地区，妊娠12周后可给予小剂量阿司匹林口服，预防早产（证据质量和推荐强度：ⅡB级）。 5、尚无证据支持的早产预防方法卧床休息、富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食、治疗牙周病、监测宫缩、筛查遗传性或获得性易栓症、筛查并治疗细菌性阴道病对于早产的预防效果尚无证据支持。 04早产的诊断 1、早产临产妊娠满28周~＜37周，出现规律宫缩（每20分钟内4次或每60分钟内8次），同时子宫颈进行性缩短（子宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张，则诊断为早产临产。 2、先兆早产妊娠满28周~＜37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但子宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产。 05早产的治疗 1、宫缩抑制剂治疗早产研究显示，对有规律宫缩的孕妇应根据CL确定是否应用宫缩抑制剂，如果经阴道超声测量CL＜20mm，可使用宫缩抑制剂，否则可动态监测CL和宫缩的变化。宫缩抑制剂应用一般不超过48小时，因超过48小时的维持用药不能明显降低早产率，且可能增加药物不良反应；也不推荐宫缩抑制剂的联合使用。推荐13：对于先兆早产或早产临产，需行促胎肺成熟治疗，需宫内转运至有早产儿救治条件的医疗机构分娩者，或需用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统者，推荐应用宫缩抑制剂，但疗程不超过48小时（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。其中，临床上用于治疗早产的宫缩抑制剂主要包括以下几种：（1）钙通道阻断剂用于抑制宫缩的钙通道阻断剂主要是硝苯地平，虽然药典未推荐其作为治疗早产的宫缩抑制剂，但全球几乎所有指南均推荐硝苯地平作为早产抑制宫缩的一线用药。【作用机制】抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。【临床作用】硝苯地平能降低7d内、孕34周前的早产率，减少NRDS、坏死性小肠结肠炎、脑室周围出血的发生率。【用法用量】起始剂量为20mg口服，然后每次10~20mg，3~4次/d，根据宫缩情况调整剂量，可持续48h。服药中注意观察血压，防止血压过低。（2）缩宫素受体拮抗剂用于抑制宫缩的缩宫素受体拮抗剂主要是阿托西班，硝苯地平使用禁忌证的孕妇，可使用阿托西班抑制宫缩。【作用机制】能选择性拮抗缩宫素受体，竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，削弱缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用。【用法用量】负荷剂量为6.75mg静脉滴注，继之300 μg/min维持3h，然后100μg/h直到45h，副作用轻微。（3）前列腺素抑制剂用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂主要是吲哚美辛。【作用机制】为非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。【临床应用】研究表明，在所有宫缩抑制剂中，吲哚美辛抑制48h内的早产效力最强，2024版指南建议作为孕32周前抑制早产宫缩的一线用药。【用法用量】主要用于妊娠32周前的早产，起始剂量为50~100mg口服，或阴道或直肠给药，然后每6小时给予25mg，可维持48h。【副反应】母体方面主要有恶心、胃酸反流，可造成活动性溃疡出血等。胎儿方面可能会出现胎儿肾血流量减少，从而使羊水量减少、肠供血减少，妊娠32周后使用，有使胎儿动脉导管提前关闭的风险。【注意事项】妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度，用药时间不超过48h，如发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。【禁忌证】孕妇血小板功能不全、出血性疾病、肝功能不全、活动性胃十二指肠溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘病史者。（4）β2肾上腺素能受体兴奋剂用于宫缩的β2肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君。【作用机制】能与子宫平滑肌细胞胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制子宫平滑肌收缩。【用法用量】起始剂量50~100μg/min静脉滴注，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h。【注意事项】使用过程中观察心率和主诉，如心率超过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。【副反应】母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿，偶有心肌缺血等。胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素血症，偶有脑室周围出血等。【禁忌证】心脏病、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。 2、硫酸镁保护胎儿脑神经硫酸镁能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻34周及以下胎龄早产儿的脑瘫严重程度。推荐14：妊娠34周前早产临产或择期剖宫产术在即（最好在分娩前4小时内），推荐应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。使用方法：硫酸镁4g静脉滴注（30~60分钟滴完），可以1.0g/h的速度维持静脉滴注至分娩（不超过12小时）或不维持给药（证据质量和推荐强度：ⅡB级）。 3、糖皮质激素促胎肺成熟糖皮质激素（地塞米松、倍他米松）促胎肺成熟是一个“划时代”的用药发现。地塞米松、倍他米松均能通过胎盘，且半衰期相对较长，两者效果相当。关于糖皮质激素促胎肺成熟的使用孕周，近期RCOG指南推荐妊娠24~34+6周早产使用，2021年FIGO指南及2018年加拿大指南与RCOG指南的推荐一致。但2023年发表的欧洲指南仍然推荐妊娠24~33+6周早产使用糖皮质激素。推荐15：对妊娠24~34+6周，估计1周内早产或早产临产者，推荐使用1个疗程地塞米松或倍他米松。如果1周内未分娩，而再次出现早产表现，可给予第2个疗程，一般不使用第3个及更多疗程（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。 4、抗生素对于胎膜完整的早产孕妇，使用抗生素不能预防早产；除非分娩在即且下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性者才需用抗生素。推荐16：不推荐使用抗生素预防胎膜完整的自发性早产（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。 5、产时处理及分娩方式早产儿，尤其是胎龄＜32周的早产儿出生后大部分需在医护人员的帮助下实现从胎儿向新生儿的过渡，包括体温管理、胎盘输血、呼吸管理、喂养等，早产儿的处理水平直接影响其存活率和各器官功能严重不良的发生率。推荐17：对有转诊条件的早产孕妇，转诊到有早产儿救治能力的医疗机构分娩（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳助产；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产术的利弊，因地制宜选择分娩方式。此外，延迟结扎脐带有利于早产儿呼吸循环过渡。推荐18：早产儿出生后延长断脐时间≥120秒，同时尽快擦干皮肤、保暖（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。来源：中华医学会妇产科学分会产科学组.早产临床防治指南（2024版）[J].中华妇产科杂志, 2024, 59(4): 257-269. 责编：YuTing