指南共识丨《子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）》

广泛性子宫切除术是子宫颈癌治疗的主要方式之一，腹腔镜在子宫颈癌患者诊治中的应用一直备受争议。近日，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布了《子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）》，规范子宫颈癌诊治过程中腹腔镜技术的应用。现对该指南重点内容进行整理以飨读者。一、正确把握腹腔镜在子宫颈癌诊治中应用的适应证宫颈癌腹腔镜手术路径研究（LACC）试验中期和最终结果提示开腹手术为子宫颈癌的主流手术途径，但并未否定特定患者的腹腔镜手术路径，彼此间争议的焦点是适应证的选择，特别是在我国特定不均衡的医疗技术环境下；虽有不同意见，但彼此之间均未拿出基于中国人群特质的高质量证据。 1、不保留生育功能手术推荐意见：不保留生育功能子宫颈癌，根据不同分期选择不同手术方案，包括腹腔镜筋膜外全子宫切除、腹腔镜改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术或SLN显影；腹腔镜手术应基于患者的明确知情同意。（1）IA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI） ❖锥切确诊的ⅠA1期无LVSI者，切缘阴性，虽无保留生育功能需求但有明确手术禁忌者，可观察随访；无手术禁忌者可行腹腔镜筋膜外全子宫切除术。 ❖切缘阳性患者，推荐再次锥切以精准评估浸润深度；不能接受再次锥切者、病理判读切缘为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）者，行腹腔镜筋膜外全子宫切除术。 ❖锥切切缘为癌者，行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行SLN显影。（2）IA1期伴LVSI阳性或IA2期 ❖可选择腹腔镜改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行SLN显影。有手术禁忌证或拒绝手术者，可行盆腔外照射+近距离放疗。（3）IB1、IB2和IIA1期 ❖推荐开腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样；IB1期可考虑SLN显影，建议谨慎选择腹腔镜手术。有手术禁忌证或拒绝手术者，可考虑盆腔外照射+近距离放疗±含铂的同期化疗。 2、保留生育功能手术宫颈病灶直径＜2cm的鳞癌、普通腺癌为保留生育功能的主要适宜人群，子宫颈小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型及伴有高危和中危因素的患者不推荐保留生育功能。推荐意见：子宫颈癌保留生育功能手术根据不同分期选择相应的方案，包括锥切术、子宫颈切除术、腹腔镜辅助的经阴道广泛性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样，推荐SLN显影。不推荐子宫颈小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型患者保留生育功能。（1）IA1期无LVSI ❖可行锥切或部分子宫颈切除术。要做到整块切除，切缘至少有3mm的阴性距离，并明确排除无浸润性病变或HSIL，术后规范随访观察。如切缘阳性，推荐再次锥切或行子宫颈切除术。（2）IA1期伴LVSI阳性或IA2期 ❖首选广泛性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术或SLN显影，要求肿瘤距子宫颈内口切缘≥8mm；次选子宫颈锥切+盆腔淋巴结切除或SLN显影，子宫颈锥切术需达到至少3mm阴性切缘，切缘阳性者则选择再次子宫颈锥切术或子宫颈切除术。（3）IB1 ❖IB1期推荐广泛性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，肿瘤距离子宫颈内口切缘≥8mm。IB2期推荐C型经腹广泛性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术，肿瘤距离子宫颈内口切缘≥8mm。子宫颈肿瘤切除有经阴道和经腹两种途径，IA期首选经阴道途径（子宫颈锥切术、子宫颈切除术或经阴道广泛性子宫颈切除术）；IB1期首选与B型广泛性子宫切除术范围相当的经阴或开腹广泛性子宫颈切除术，经阴路径术后妊娠结局优于经腹广泛性子宫颈切除术；IB2期不接受新辅助化疗而直接手术者，推荐开腹或腹腔镜下C型广泛性子宫颈切除术。淋巴结切除术的途径取决于子宫颈肿瘤切除途径，选择经阴道途径切除子宫颈肿瘤者，腹腔镜淋巴结切除术更微创，盆腹腔器官干扰少，对术后妊娠率的影响更小。 3、保留神经的广泛性子宫切除术（NSRH）研究表明，子宫颈癌具有嗜神经侵袭（PNI）倾向，PNI阳性患者的DFS和OS均短于PNI阴性患者，并与肿瘤直径、间质浸润深度、宫旁浸润、LVSI及淋巴结转移明显相关。推荐意见：保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）可能会降低术后膀胱功能障碍的发生率，经严格遴选的适宜患者，暂无不良远期影响的预后证据，基于手术操作的可重复性和肿瘤治疗的安全性，推荐进行RCT研究。二、腹腔镜手术中淋巴结切除术与前哨淋巴结活检 1、盆腔淋巴结切除术子宫颈癌的淋巴结切除范围主要是髂总动脉水平及以下的各组盆腔淋巴结，包括髂总、髂外、髂内、闭孔和旋髂区淋巴结。淋巴切除过程中无瘤原则贯穿始终。 2、腹主动脉旁淋巴结切除术通常限于肠系膜下动脉水平。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤较大（直径＞2cm）及髂总淋巴转移密切相关。因此，术前评估≥IB1期，影像学检查或术中可疑髂总淋巴结肿大/转移时需同时切除腹主动脉旁淋巴结。 3、前哨淋巴结活检（SLNB）建议对IA1期伴LVSI、IA2、IB1、IB2及IIA1期（FIGO 2018）患者可行SLNB，优先考虑局部病灶直径≤2cm者；早期子宫颈癌保留生育功能手术时可行SLNB。采用ICG法时，切除最先显影的淋巴结；切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）；一侧没有淋巴结显影时，切除该侧淋巴结；肿瘤和宫旁组织整块切除。三、腹腔镜手术中卵巢保留问题 I~IIA期子宫颈鳞癌卵巢转移发生率低于1%，未绝经或强烈要求保留卵巢功能患者可保留外观正常的卵巢。符合下列条件的子宫颈腺癌患者，可保留卵巢：（1）患者临床体征：年龄≤45岁、希望保留卵巢功能，无家族性卵巢癌倾向；（2）肿瘤临床特征：FIGO分期≤IB2期、无其他中/高危因素，同时术中探查无肿瘤转移证据，卵巢外观正常。术中可将所保留的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。四、腹腔镜手术过程中的注意事项 1、不推荐使用举宫器或举宫杯，改用缝线悬吊或其他方法牵拉子宫，避免挤压肿瘤，最大限度减小肿瘤细胞播散机会。 2、切除淋巴结时需遵循无瘤原则，遵循“从上到下，由外及里，由浅入深，整块切除”的淋巴结切除方式。切除的淋巴脂肪组织应及时装袋，避免污染盆腹腔造成肿瘤种植转移。严禁将未装袋的淋巴脂肪组织从腹壁穿刺孔直接取出。切除淋巴结后要及时用蒸馏水冲洗术野。 3、关于腹腔镜手术离断阴道的方式，严禁气腹状态下切开阴道。推荐经阴道离断并经阴道缝合残端，或腹腔镜直视下阴道环扎或荷包缝合密封子宫颈病灶，无气腹状态下离断阴道，避免肿瘤暴露。缝合前需充分冲洗盆腹腔及阴道残端。五、重视并发症 1、输尿管损伤常见于分离子宫颈段输尿管时，建议熟悉输尿管解剖结构，游离时要保护输尿管鞘，预防热辐射导致输尿管损伤。 2、膀胱损伤直视下检查评估膀胱完整性，留置导尿管，熟悉解剖结构，保持张力，锐性分离为主，打开膀胱反折腹膜可降低膀胱损伤风险。若术中发现损伤，及时加固缝合。 3、尿潴留保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，有利于患者术后膀胱功能恢复，要兼顾警惕子宫颈嗜神经侵袭现象。 4、肠管损伤为降低肠道损伤风险，建议术前进行严格的肠道准备，术中锐性分离为佳。术后密切监测，及时发现可能的迟发性肠瘘，积极治疗。 5、血管损伤术中谨慎操作，细致分离粘连是预防血管丛出血的主要方法。 6、神经损伤闭孔神经损伤多与盆腔淋巴结切除操作不当有关。 7、穿刺孔肿瘤转移建议术中避免反复穿刺；穿刺器取出前，先将腹腔内气体排出，防止“烟囱”效应导致穿刺孔肿瘤种植。 8、盆腔淋巴囊肿和淋巴漏盆腔淋巴囊肿的防治，推荐术中彻底凝闭淋巴管和开放后腹膜。预防淋巴漏形成，术者需充分熟悉后腹膜解剖，充分凝闭大的淋巴管，必要时使用钛夹或hemolock夹闭合。来源：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(3): 296-302. 责编：YuTing