大咖访谈 | 谭季春教授：拮抗剂方案在正常反应人群促排卵中的临床应用

随着辅助生殖技术（ART）的飞速发展，如何制定合理、安全、高效的诱导排卵方案，是试管婴儿治疗过程中的关键环节之一。自拮抗剂方案应用以来，因其具有的促排卵周期短、促性腺激素（Gn）用量少、温和友好等优点而受到欢迎，用于卵巢高反应和低反应患者。近年来，随着拮抗剂方案在理论及应用方面的日趋成熟，在正常反应人群中的应用受到越来越多的关注。本期大咖访谈栏目，我们有幸邀请到了中国医科大学附属盛京医院的谭季春教授，谭教授深入探讨了拮抗剂方案在辅助生殖助孕中应用的优势，详细剖析了正常反应人群使用拮抗剂方案的关键及拮抗剂的添加时机等问题，为临床实践提供了宝贵指导。 1.拮抗剂方案作为体外助孕中重要的促排卵方案之一，临床应用越来越广泛。您认为正常反应人群与激动剂长方案相比，拮抗剂方案有哪些优势？近年，拮抗剂方案在辅助生殖助孕中的应用确实越来越受到关注，在临床应用及患者中的接受度越来越高。在使用拮抗剂方案促排卵过程中有许多优点，如拮抗剂方案促排卵周期时间更短，一般促排卵的时间为8-10天，即可以扳机取卵，这是拮抗剂方案促排卵的一个显著优势。其次，拮抗剂方案也不需要提前进行预处理，患者在月经见血的2-3天开始，进行抽血进行基础内分泌水平的检测及基础窦卵泡的测定后就可以启动周期，这与激动剂长方案不同。激动剂方案需要在黄体期进行降调节，通常降调14天，延长了治疗的整体时间；且激动剂长方案为达到降调节的标准，需要来院抽血化验，增加了患者在治疗期间的心理压力和不便，在患者的依从性方面与拮抗剂方案相比可能会更差。其次，拮抗剂方案在控制LH峰方面可能效果更好，因为拮抗剂方案不会过深的抑制LH峰，因此有效的减少了促排卵使用的药物，且降低了OHSS的发生率。OHSS是促排卵治疗中的一种严重并发症，尤其在高反应人群中更为常见。使用拮抗剂方案，不仅可以降低高反应患者的OHSS风险，在正常反应人群中也能提供更好的安全保障，确保治疗的安全性。并且拮抗剂方案由于不需要长时间的降调节，相对减少了促性腺激素的使用量。这不仅在一定程度上降低了患者的经济负担，还减少了促性腺激素带来的潜在副反应，OHSS发生率更低，整体上患者的体验性更好。因此，拮抗剂方案凭借其治疗周期短、安全性高以、药物使用少，更为经济高效的特点，已被广大临床医生及患者所接受。拮抗剂方案在治疗效果和患者体验的情况下更具优势。 2.在正常反应人群使用拮抗剂方案进行促排卵时，您认为有哪些需要特别注意的方面？在正常反应人群中使用拮抗剂方案促排卵时，有几个关键方面需要特别注意，以确保治疗的安全性和有效性。 1、每个患者的卵巢反应不同，因此促性腺激素（Gn）的剂量应根据患者的反应进行个体化调整，以确保足够的卵泡发育而没有卵巢过度刺激的发生。研究表明，获得15个左右的卵子时，活产率最高。因此，在治疗中应力求达到这一目标，既要避免促性腺激素使用不足导致卵泡发育不良，也就是医源性低反应，也要防止过度使用引发卵巢过度刺激并发症。 2、在使用拮抗剂时在正常反应人群拮抗剂方案使用时，既要避免过度抑制LH，导致卵泡发育受阻，也要避免抑制不充分，导致LH峰提前出现，从而影响治疗结局。 3.在正常反应人群拮抗剂方案中，如何平衡LH的适度抑制与促排卵的效果？促排卵过程中由于多个卵泡的同时发育可能会出现内源性LH峰的出现。这种内源性LH峰可能会引发卵泡过早黄素化，影响卵母细胞质量和子宫内膜容受性，最终可能导致临床妊娠率下降和流产率增高。GnRH拮抗剂的应用正是为了抑制这种内源性LH峰的出现，避免在卵泡尚未完全成熟时发生提前排卵。然而，在拮抗剂方案中，拮抗剂的添加时机至关重要。过早添加拮抗剂可能会过度抑制LH，从而影响卵泡发育和黄体功能；而过晚添加则可能未能有效阻止内源性LH峰的出现。因此，精准把握拮抗剂的添加时机，是确保试管婴儿治疗成功的关键。促排卵过程中，我们会根据患者的个体化反应，通过监测雌激素水平、卵泡发育情况等，来调整拮抗剂的使用时机，确保LH抑制在适度范围内，从而保持促排卵效果与内源性LH峰抑制之间的关系的平衡。通常拮抗剂方案分灵活方案及固定方案，在促排卵的第5至第7天开始加入拮抗剂，也可以灵活根据卵泡的发育情况和LH水平灵活调整，在卵泡达到14毫米左右或LH水平接近10 IU/L时进行拮抗剂的添加。 4.在使用拮抗剂方案选择拮抗剂时，您会考虑哪些方面？选择拮抗剂药物种类时，可能会考虑拮抗剂的安全性、药效、半衰期、患者对药物的反应性等，根据不同患者差异进行综合选择。目前我们常用的拮抗剂有两种，一个是西曲瑞克，一个是加尼瑞克。两者相比，加尼瑞克可能作用效果更好。首先，加尼瑞克作用效果更快，生物利用度更高，抑制效果也更为平稳。当然西曲瑞克也有其优点，作用时间可能更长。因此具体药物的选择及临床应用应考虑患者依从性及医务人员的经验等方面进行综合选择。专家简介谭季春教授中国医科大学附属盛京医院医学博士、遗传学博士后，主任医师，教授，博士生导师。现任中国医科大学附属盛京医院生殖医学中心主任、辽宁省生殖障碍疾病与生育力重塑重点实验室主任。国际率先开展经血源间充质干细胞治疗生殖功能障碍性疾病，长期致力于难治性不孕症、卵巢及子宫内膜功能障碍疾病发病及治疗、辅助生殖技术及干细胞重塑生育力的临床与基础研究。累计主持及参与国家级及省部级课题20项，作为第一/通讯作者发表论文100余篇，其中SCI论文58篇，授权发明专利6项。获得2022年中华医学科技奖、省市科技进步奖6项，省市自然科学学术成果奖2项，参编教材11部。学术任职：国家辅助生殖技术与人类精子库评审专家辽宁省医学会生殖医学分会主任委员辽宁省中西医结合学会生殖医学专业委员会主任委员中国医师协会医学遗传医师分会委员会常务委员中国医师协会生殖医学分会中西医结合学组副组长及临床循证研究学组委员中华医学会生殖医学分会临床学组委员中华预防医学会生育力保护分会副主任委员中国中西医结合学会生殖医学专业委员会副主任委员中国妇幼健康研究会生殖免疫学专业委员会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会常务委员中国医疗保健国际交流促进会妇产医学分会第三届委员会常务委员中国妇幼保健协会辅助生殖技术监测与评估专业委员会常务委员中国妇幼保健协会生育保健分会常委中华预防医学会生殖健康分会不孕不育防治专业学组委员《中国实用妇科与产科杂志》《山东大学学报》《Human Reproduction update》中文版及《Human Reproduction》中文特刊等编委