大医专访 | 黄晓武教授：苗勒氏管发育异常相关不孕症的治疗方案

亚太地区首届生育力保存大会（APCFP 2024）于近日在香港圆满落幕，汇聚了全球生殖医学领域顶尖专家，共同探讨生育力保存的前沿技术与未来趋势。大会聚焦癌症患者、遗传疾病患者及延迟生育人群的生育力保存需求，通过专题演讲、技术展示、实操培训等形式，全面覆盖从基础研究到临床应用的各个维度。专家们深入交流，旨在提升生殖辅助技术水平，推动生育力保存领域发展，为更多患者提供科学与人文并重的解决方案。会议期间，我们有幸邀请到了首都医科大学附属复兴医院黄晓武教授，与大家分享了苗勒氏管发育异常相关不孕症的治疗方案，并与青年医师交流了宝贵的工作经验和心得感悟，为生殖医学领域带来前沿洞见。 1.您在首届亚太地区生育力保存大会中分享了关于“Management optionin Mullerian anomalies related infertility（苗勒氏管发育异常相关不孕的治疗方案）”的精彩讲座，能否请您为我们的医生朋友们分享一下相关内容？这次大会主要围绕女性生育力保护问题进行学术探讨。子宫作为女性生育器官发挥着不可替代的作用。我在本次大会上分享的内容是关于女性先天性生殖道畸形，尤其是子宫畸形合并不孕的治疗措施。女性生殖道畸形有许多分类，但目前世界范围内广泛接受的是1988年美国生育学会（AFS）修订的女性生殖器官畸形分类系统对先天性生殖器畸形进行分类，其中子宫畸形分成7种类型，而2021年他们提出了新的苗勒管发育异常分类系统中对子宫畸形的分类进行了更新，将子宫畸形，特别是纵隔子宫、双角子宫的分类进一步细化，并且加入了阴道和宫颈畸形的一些内容。此外，2013年欧洲生育协会和欧洲内镜协会（欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜协，ESHRE/ESGE）针对女性生殖道先天性异常提出专家共识，对子宫畸形提出新的分类方法。该分类将“宫颈”和“阴道”的畸形与“宫体”畸形相互独立描述，提供了多重组合的可能，分类更全面。这两类分类方式间最大的区别：AFS包含弓形子宫，而欧洲的分类方式中取消此类畸形。另外，AFS分类方式将双角子宫进行区分，而ESHRE/ESGE分类方式将其合并为双体子宫的类型。无论哪种分类，先天性生殖道畸形都会对女性生育产生一定影响。子宫畸形的发生率大约为5%，而不孕患者中8%合并先天性生殖道畸形，在反复流产或一次流产史患者中占13.3%，在反复流产合并不孕的患者中占24.5%，即将近1/4的患者都合并先天性畸形。这些数据充分说明生殖道畸形与女性不孕密切相关。今年北三院乔杰院士团队进行的一项回顾性研究，探究生殖道畸形对IVF助孕结局的影响。研究纳入了800多例合并先天性生殖道畸形的不孕患者，结果发现无论是融合类畸形还是双角子宫、双子宫畸形都会影响IVF的结局。因此，女性生殖道畸形应该被作为一个需要干预的问题，以改善女性的生育结局。那么我们究竟能做些什么呢？首先针对最常见的生殖道畸形：纵隔子宫，目前微创手术可以取得较好的疗效。根据临床观察性研究发现，手术去除纵隔后的女性可明显改善生育预后，特别是反复种植失败或反复流产的患者，活产率能达到80%以上。虽然，唯一一项RCT认为，期待治疗与手术切除纵隔对改善生育结局无差别，但该项研究存在样本量较少的缺陷。在临床实践中，处理反复种植失败或反复流产的患者仍推荐选择切除纵隔的方式改善生育结局。手术方式上多采用宫腔镜下的子宫纵隔分离切开术。针对一些短小的纵隔可以在门诊手术室进行超声引导下微创手术，如：微型剪、5mm电切径的针状双极等；而宽大的纵隔建议使用等离子双极分离，在分离同时可以达到较好的止血效果。为了保证手术安全性，超声引导或腹腔镜监护是非常必要的，可以减少穿孔等并发症的发生，同时保证纵隔完整切除，减少二次手术的机会。当残留纵隔长度＞1cm时，仍可能对生育结局产生不良影响。此外，应该重视术后预防粘连，术后4-8周进行再次宫腔镜探查十分重要；若发现一些细小粘连可以术中去除。同时，自交连透明质酸钠凝胶、宫腔支架的应用也可以有效减少术后粘连。第二类是T型子宫。这类畸形最初源自于胎儿期在宫内受DES（己烯雌酚）暴露可引起子宫肌层形成收缩带样发育异常，其特点：子宫两侧壁增厚且内聚，导致宫腔非常狭小，在造影检查中宫腔呈T形改变，70年代后FDA禁止使用DES保胎后，该疾病发生率减少；然而在不孕女性中，尤其反复流产和反复种植失败女性中T型子宫较为常见。这类患者往往在排除其他不孕原因后，结合MRI和三维超声的检查结果后被发现。这类子宫畸形可以进行宫腔镜下宫腔成型术，利用剪刀或双极电针进行微创手术，将子宫两侧壁打开。由于子宫内膜修复时间较短，一般2个月左右内膜可完全修复，之后患者可以开始妊娠。现有Meta分析发现，经过微创手术后T型子宫患者的生育结局能明显获得改善。其他特殊类型的生殖道畸形也与生育结局相关。针对斜隔子宫（Rober’s子宫）同样可以在超声或腹腔镜监护下打开隔板，恢复宫腔形态，以促进生育。单角子宫合并反复流产，排除其他引起流产的原因后，可以尝试宫腔镜下子宫成型（扩容）手术改善生殖预后。对于双角子宫和双子宫体的患者，在除外其他不孕原因、反复种植失败原因或者反复流产原因之后，尝试进行腹腔镜下的Strassman子宫矫形术。该手术方式来源于开腹子宫矫形术（Strassman Metroplasty），将两个宫腔纵向打开后，再横向缝合，将子宫融合在一起。这类患者的生育结局也可以获得较好的改善，并且可以与开腹手术相媲美。腹腔镜手术能更好的达到微创的目的，而采用宫腹腔镜联合手术能更加快捷、精准。所有子宫成型手术的前提在于初始诊断，在现有三维超声和盆腔核磁MRI诊断工具的协助下，可以有效增加术前诊断和评估的准确性，而规范化的宫腹腔镜手术技术可以更好的提高患者的生殖预后。 2.您在生殖外科领域深耕多年，积累了丰富的工作经验。能否请您与广大青年医师分享一下您的宝贵经验和心得感悟? 随着在生殖外科领域的工作积累，我们确实也收获了许多感悟。一开始，我们主要关注子宫疾病对女性不孕的影响，期待她们在恢复正常宫腔形态后获得生育结局的改善。然而，对于生殖外科医生而言，只关注宫腔问题是远远不够的，同时需要关注不孕的其他问题，如：盆腔疾病、输卵管因素，以及排卵障碍等问题。首先，作为生殖外科医生，手术技术方面不仅要求具有规范化的培训和经验，专业方面还要覆盖生殖内分泌的知识，两者结合起来才能给患者提供一个最好的治疗方案。我们掌握手术技能之外，还需要关注预后，结合年龄、卵巢储备功能等条件，综合指导患者选择最合适的妊娠方式更为重要。第二，作为生殖外科医生，一定要跟患者进行充分交流和沟通。患者往往处于过度焦虑、急躁的状态，年轻的医生必须要保持耐心，倾听患者的需求，不仅可以让患者的情绪得到释放，而且良好的沟通和交流是保证满意的诊疗结局的前提。让患者感到温暖，才是我们医生提供的更好的帮助。专家简介黄晓武教授首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心主任，教授、博士生导师北京医学会妇产科分会青年委员亚太生殖协会(Aspire)生殖外科学组组长(Chairperson) 中国医师协会妇科微创委员会宫腔镜工作组副组长中国妇幼保健协会宫内疾病防治委员会副主任委员中国妇幼保健协会妇幼微创分会宫腔镜学组副组长兼秘书中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会、生殖医学分会常委中国医师协会生殖医学分会委员、生殖外科学组委员