产后出血不知如何预防与处理？新版指南“四早原则”给出关键策略

目前，产后出血仍是导致我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。继2009年《产后出血预防与处理指南（草案）》及《产后出血预防与处理指南（2014）》发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于最新的产后出血研究进展，再次对指南进行修订，对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行全面阐述，并提出重要推荐。新版指南强调产后出血处理的“四早原则”——尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。产后出血的原因及高危因素 ✦产后出血的四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。产后出血的定义与诊断 1.相关定义 ✦产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量≥500ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。 ✦目前，全球很多国家及研究均将产后24h内出血量≥1000ml视为严重产后出血，以引起临床重视。 ✦此外，临床上常将经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血。 2.诊断 ✦诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能丧失抢救时机。缓慢、持续的少量出血和血肿时也需警惕产后出血的可能。 ✦出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，指南建议计算出血量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为65~70ml/kg，妊娠末期血容量将增加至100ml/kg。 ✦常用的估计出血量的方法：（1）称重法或容积法：理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。（2）休克指数法：休克指数（SI）=心率/收缩压（mmHg，1mmHg=0.133kPa）。产妇SI的正常范围为0.7~0.9，SI＞0.9时输血率及死亡率将增加。（3）血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量。出血及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10g/L，估计出血量约为400ml。（4）生命体征产后出血的预防 1.加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常（如再生障碍性贫血、严重血小板减少症、白血病等）者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。 2.积极处理第三产程积极处理第三产程能够有效减少产后出血量和降低发生产后出血的风险，为常规推荐。（1）预防性使用宫缩剂：预防产后出血最重要的常规推荐措施。 ①缩宫素：预防产后出血的首选药物。 ②卡贝缩宫素：其半衰期（40~50min）较缩宫素长，起效快（2min），给药简便。 ③麦角新碱：和缩宫素联合使用预防产后出血的效果优于单独使用缩宫素，尤其是高危人群。 ④索前列醇：仅在缺乏缩宫素和其他宫缩剂的医疗资源匮乏地区作为预防产后出血的药物。【推荐一】预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）。（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 ✦最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在胎儿窒息需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。（3）预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。产后2h内（有高危因素者产后4h内）是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量的变化，产妇应及时排空膀胱。产后出血的处理一、处理原则 1.尽早呼救及团队抢救；【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）。 2.尽早综合评估及动态监测； 3.尽早针对病因止血； 4.尽早容量复苏及成分输血。二、针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。 1.子宫收缩乏力的处理（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。（2）宫缩剂： ①缩宫素：为治疗产后出血的一线药物； ②麦角新碱：若缩宫素治疗效果不佳，应考虑尽早使用以促进子宫收缩。 ③前列腺素类制剂 ④米索前列醇：在医疗资源匮乏的地区，缺乏缩宫素及其他宫缩剂时，米索前列醇可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。但如果已经预防性使用米索前列醇，一般不再重复使用。 ⑤卡前列甲酯栓：尚缺乏高质量的循证医学证据。【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）。（3）氨甲环酸：适用于各种病因的产后出血患者。【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）。（4）宫腔填塞：是治疗宫缩乏力性产后出血有效的非手术方法，在宫缩剂治疗效果不佳时建议首先使用，但需排除宫腔妊娠组织残留和子宫破裂。（5）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据产妇情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 ①子宫压迫缝合术 ✦最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的产妇。 ✦除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。 ②盆腔血管结扎术：主要目的在于缓解出血程度，方便对实际出血部位进行处理，包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 ③经导管动脉栓塞术（TAE） ✦适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤等）。 ✦禁忌证：生命体征不稳定或不宜搬动的产妇；合并其他器官出血的弥散性血管内凝血（DIC）；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 ✦可采用子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术。 ④子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效，子宫为主要出血器官者。【推荐五】如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法（强推荐，证据质量低）。 2.产道损伤的处理（1）阴道及会阴裂伤在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤。充分暴露手术视野，缝合时注意恢复解剖结构，阴道裂伤应在超过裂伤顶端 0.5cm处开始缝合，必要时应用麻醉。（2）子宫颈裂伤子宫颈撕裂不超过1cm且无活动性出血者，不需要特殊处理。撕裂超过1cm伴活动性出血者，应立即缝合（3）子宫体内翻产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术。（4）子宫破裂立即开腹行手术修补或行子宫切除术，同时进行抗休克治疗。 3.胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出，必要时由经验丰富者控制性牵拉脐带协助胎盘娩出。（1）胎盘滞留伴出血对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即排空膀胱，行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂。（2）胎盘残留对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。（3）胎盘植入性疾病分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入和穿透型胎盘植入。胎盘植入性疾病的手术方式应该是个体化的。保守手术方法包括盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、子宫压迫缝合、介入治疗等。预防性血管球囊阻断术主要包括髂内动脉球囊阻断术和腹主动脉球囊阻断术。 4.凝血功能障碍的处理一旦发生凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。（1）血小板产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50~75）×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板水平≥50×109/L。（2）新鲜冰冻血浆建议输注剂量为10~20ml/kg直至临床止血或获得凝血试验结果以助后续治疗。（3）冷沉淀输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平≥2g/L，通常不必输注。冷沉淀常用剂量为成人每5~10kg输注2U，按实际公斤体重及预期增加的纤维蛋白原计算用量。（4）纤维蛋白原输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输注纤维蛋白原4~6g（也可根据产妇具体情况决定输注剂量）。【推荐六】产后出血输血目标是维持血红蛋白≥70g/L、凝血酶时间（PT）及活化部分凝血酶原时间（aPTT）均＜1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纤维蛋白原≥2g/L（弱推荐，证据质量低）。三、容量复苏及成分输血治疗 1.容量复苏容量复苏是维持休克产妇的循环血容量，保证重要器官灌注，避免孕产妇死亡的关键。传统的容量复苏策略是早期积极地大量补液，补充有效循环血容量，从而迅速恢复并维持血压及组织灌注。但不可过早。在失血性休克早期，限制输入过多的液体（通常晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），早期积极进行成分输血，恢复或维持足够的组织氧合和凝血功能，避免发生DIC。 2.成分输血产后出血输血的目的在于增加携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良结局。（1）红细胞产后出血应该何时输注红细胞尚无统一的指征，往往是根据出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。（2）凝血因子补充凝血因子的指征和方法同前述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。（3）产科自体血回输对于预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或≥1000ml）、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血的孕妇，有条件的医院可考虑自体血回输。（4）产科大量输血目前并无统一的产科大量输血方案。常用的推荐方案为红细胞、血浆、血小板以1:1:1的比例（如10U红细胞+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案参考文献：中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会 . 产后出血预防与处理指南（2023）[J]. 中华妇产科杂志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084. 文章来源：医脉通妇产科责编：YuTing