博习医鉴 | 第四期会“跑”的子宫肌瘤——盆腹腔广泛播散的子宫肌瘤案例分析

在女性生殖系统的良性疾病中，子宫肌瘤的发病率位居首位，而其治疗过程中的并发症与管理策略一直是妇产科医生关注的焦点。“博习医鉴”第四期带来了一例特殊的子宫肌瘤案例——盆腹腔广泛播散的子宫肌瘤。通过深入探讨这位患者的诊疗过程，旨在为临床医生提供对子宫肌瘤复发与播散的深入理解，特别是在腹腔镜手术中的风险防控和术前评估的重要性，以拓宽对于原发性女性生殖道良性肿瘤的诊治思路。 01 病史介绍【现病史】患者张某，女性，43岁，离异未育，因“子宫肌瘤术后5年，发现子宫肌瘤复发4年”入院。患者既往多次因“子宫肌瘤”行手术治疗： 1、2016年在外院行腹腔镜下肌瘤剥除术。 2、2018年外院行经腹子宫肌瘤挖出术+双侧输卵管通液术+腹壁结节切除术，术后常规病理子宫富于细胞性平滑肌瘤。 2019年检查发现子宫肌瘤复发，自诉2021年、2022、2023年多次因“月经过多、贫血”住院输血治疗，Hb最低至于38g/L，但均拒绝手术。 2023年06月B超：宫腔积液，多发性子宫肌瘤（于子宫腔及颈管内见一84mm*40mm*54mm低回声，子宫左前壁41mm*34mm*39mm低回声，子宫左后壁19mm*11mm*14mm低回声）。 PET-CT：左下股壁软组织肿块伴塘代谢轻度增高，倾向恶性，富于粘液性软组织肉瘤可能。 MRI：左下腹壁及宫腔内、盆腔占位伴散在出血，考虑1.平滑肌肉瘤伴转移；2.侵袭性血管平滑肌瘤，请结合临床；肝内多发病灶，部分小血管瘤可能，随访；胆囊腺肌症，请结合超声检查；子宫左前方占位，肌瘤不除外，随访；子宫右后方小结节，随访；宫颈多发纳氏囊肿；腹盆腔积液。【既往史】患者既往体健。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。2016、2018年外院行因子宫肌瘤两次手术史。【月经婚育史】 14岁，8/30日，0—0—0—0，已离异【家族史】否认遗传性疾病史【此次诊疗过程】入院后完善相关检查排除禁忌，于2023年8月147日行剖腹探查术，术中见：子宫前位，饱满，增大如孕三月大小，左前壁一枚大小5cm*4cm肌瘤外突，子宫体部多发肌瘤结节，子宫后壁与直肠前壁成片致密粘连，乙状结肠系膜表面一枚大小2cm*2cm带蒂肌瘤样结节，双侧卵巢及输卵管外观正常。左侧腹部脐旁一枚大小10cm*8cm肿块自腹壁凸向腹腔，呈多房囊性，侵及肌层及前鞘。手术行经腹全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔粘连松解术+腹壁肿块切除术+大网膜切除术。【术中腹壁病灶】切除后：送检常规病理：（全子宫）结合形态和免疫组化结果，粘膜下肿块为不典型腺肌瘤，伴多发性平滑肌瘤，内膜息肉，分泌性内膜，宫颈慢性炎伴鲜化。（肠系膜表面结节）送检为平滑肌痛，局灶细胞丰富。（双侧附件）左侧初带区见平滑肌瘤，双侧输卵管慢性炎，双侧卵巢末见明显异常。免疫组化：CD10（部分+），Desmin（+），SMA（+），Calretinin（-）， CyclinD1（-），Ki67（2%+），ER（+），WT1（+）。（腹壁肿块）结合形态、病史和免疫组化结果，符合富于细胞性平滑肌瘤，瘤体大，建议密切随诊。（大网膜）未见明显特殊。免疫组化：Desmin（+），SMA（+），CD10（部分弱+），Ki67（2%+）。术后患者康复出院，定期随访。 02 延展讨论该病例患者先后经历2016年腹腔镜和2018年开腹两种手术途径剥除肌瘤及复发、种植的肌瘤，仍然在之后逐渐出现了子宫肌壁间、粘膜下、盆腔肠管表面及脐孔附近腹壁播散的复发肌瘤病灶，此类型病灶病理符合富于细胞性平滑肌瘤并且腹壁病灶不仅仅局限于腹膜面还累及肌层鞘膜。可能与此类富于细胞性肌瘤及腹腔镜手术Trocar处病灶残留种植这些因素相关。腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD）是一种以小平滑肌瘤散在分布于腹膜和网膜表面为特点的非转移性、同源性、多中心性的良性肿瘤疾病。LPD罕见，经无保护措施子宫肌瘤分碎术后LPD的发生率约为0.12%-0.95%，一般发生于育龄期妇女。其确切的发病机制尚不清楚。子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统良性疾病，随着腹腔镜手术的普及，越来越多播散性肿瘤的病例被报道，让临床医生再次认真审视剥除肌瘤的腹腔镜手术中对于剥除肌瘤病灶取出的处理方式。由于“旋切术”、“分碎术”导致残留盆腹腔的小块肌瘤碎片飞溅或者肉眼不可见的肌瘤细胞播散种植于盆腔及远处的腹腔各处。如何做好子宫肌瘤术前评估制定适合的手术入径选择就尤为重要。根据2020年发布的《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》，术前可以从临床标准、基于超声的肉瘤筛查评分、MRI常规/恶性诊断标准几个方面共同评估，筛选适合腹腔镜剥除肌瘤手术的患者，而非为单方面一味追求“微创”手术而为患者提供不适合的手术方式，由此产生相应的远期且多次的“大创伤”。同时，在术前与患者充分告知及沟通，正确阐释不同手术途径的利弊也是不可或缺的一环。术中严格贯彻“无瘤原则”，利用“无瘤技术”，建立可靠的全封闭空间分碎肌瘤，是预防此类并发症的重中之重。