伊斯坦布尔共识更新：ESHRE/ALPHA关于卵母细胞和胚胎的形态评估

自2011年首次发布《胚胎评估伊斯坦布尔共识》以来，已有数百篇关于卵母细胞和胚胎形态学评估的论文发表，这些研究为我们提供了宝贵的数据和见解。《2024年伊斯坦布尔共识》更新的必要性和意义。虽然还处于草稿阶段，但它为我们提供了一个宝贵的学习和讨论的机会。它更像是一份全面的综述，而不是一份最终的指导性文件，这意味着它还有许多待完善和细化的地方。针对2024年更新的重点部分，分述如下： 01、时间延迟成像技术（TLT）的引入与应用 ➣ 2011年共识：TLT尚未广泛应用，胚胎评估主要基于静态形态学特征，观察时间点固定，无法连续监测胚胎发育过程。 ➣ 2024年共识：TLT的引入使得对胚胎发育的连续观察成为可能，最小化了对培养条件的干扰。这项技术催生了“形态动力学”评估的概念，将胚胎的形态与发育动力学相结合，提高了对胚胎活力的预测准确性。 02、形态动力学评估的概念 ➣ 2011年共识：未提及形态动力学，评估主要基于静态形态学特征。 ➣ 2024年共识：引入了“形态动力学”评估的概念，即将胚胎的形态（形态和结构）与其发育动力学（发育速度）相结合，提供了一个全面的框架来理解和评估胚胎活力。 03、卵母细胞评估标准的更新 ➣ 2011年共识：对卵母细胞的评估较为基础，主要关注胞质颗粒度、透明带厚度等特征，对某些异常的临床意义认识有限。 ➣ 2024年共识：详细评估了卵母细胞的多种特征，如卵丘卵母细胞复合物（COC）、平滑内质网聚集物（sER-a）、空泡化、折光体等。基于最新研究，重新评估了这些特征与胚胎发育潜力之间的关联。 04、对平滑内质网聚集物(sER-a)的重新认识 ➣ 2011年共识：将sER聚集视为一个严重的胞质异常，建议不对具有sER聚集的卵母细胞进行受精。 ➣ 2024年共识：最近的研究和荟萃分析未能证实sER-a与较低的受精率、胚胎质量、妊娠率和活产率相关，表明之前的担忧可能并不充分。 05、对0PN和未见PN的情况有了更深入的讨论 ➣ 2011年共识：0PN的情况通常被认为是未受精的卵母细胞。建议在受精后大约17±1小时进行原核的静态观察。 ➣ 2024年共识：认识到在静态受精评估中，可能观察不到原核，但胚胎发育仍然可以发生。强调了时间延迟受精的可能性，即在静态受精评估时间点之前，一些2PN（两个原核）的卵母细胞可能已经经历了原核消失，因此在静态检查时可能被错误地分类为未受精。提出了“未见PN”或“未报告2PN”作为替代术语，以描述那些在早期PNBD后正常发育的卵母细胞，这些卵母细胞在静态观察中未被检测到。 06、对单原核（1PN）受精卵的处理 ➣ 2011年共识：建议弃用1PN受精卵，认为其异常。 ➣ 2024年共识：发现一些1PN受精卵可以正常发育，其分裂率和囊胚形成率与2PN受精卵相当，且染色体组成可能是二倍体，建议在特定条件下保留并进一步评估。 07、动态监测受精过程 ➣ 2011年共识：受精评估基于单一时间点的观察。 ➣ 2024年共识：TLT揭示了受精过程中复杂的形态动力学变化，使得对正常和异常受精的动态监测成为可能，强调了受精过程的连续观察的重要性。 08、受精检查时间的调整 ➣ 2011年共识：建议在受精后17±1小时进行受精检查。 ➣ 2024年共识：建议在受精后16-17小时内评估原核（PN）数量，以最小化错误分类未受精卵母细胞的风险。 09、对多核化胚胎的重新评估 ➣ 2011年共识：多核化被认为是不正常的，与染色体异常相关，建议不移植多核化胚胎。 ➣ 2024年共识：TLT研究表明，2细胞阶段的双核化可能并不一定是负面迹象，需要更多证据支持，对多核化的处理更加谨慎。 10、对碎片化程度的重新认识 ➣ 2011年共识：碎片化是评估胚胎质量的重要指标，认为高碎片化程度对植入率有显著影响。 ➣ 2024年共识：发现低程度的碎片化（如小于10%）对植入率影响可忽略不计，随着碎片化的增加，植入率和活产率才显著下降。 11、卵裂球大小和不均匀卵裂的影响 ➣ 2011年共识：不均匀的卵裂球大小与植入率下降和染色体异常相关。 ➣ 2024年共识：确认了这一关联，强调了在2细胞、4细胞和8细胞阶段，卵裂球应均匀大小，不均匀可能影响胚胎发育潜力。 12、对异常卵母细胞形状的重新认识 ➣ 2011年共识：异常的卵母细胞形状可能影响发育潜力。 ➣ 2024年共识：发现卵形卵母细胞对实验室和临床结局无显著影响，不规则形状卵母细胞可能导致发育延迟，但影响有限。 13、囊胚培养成为常规实践 ➣ 2011年共识：讨论了延长培养至囊胚阶段的益处，但数据有限。 ➣ 2024年共识：囊胚培养已成为IVF实验室中的常规实践，强调了评估囊胚的形成时间、扩张程度和内细胞团（ICM）/滋养外胚层（TE）的等级。 14、更新了巨型卵母细胞的排除标准 ➣ 2011年共识：将直径超过200μm的卵母细胞视为巨型卵母细胞，应被排除。 ➣ 2024年共识：指出直径超过180μm的巨大卵母细胞应被排除，因为它们可能源于两个原始卵母细胞的融合，导致四倍体起源。 15、对非整倍体受精卵的新认识 ➣ 2011年共识：建议多原核（包括3PN）受精卵应被弃用。 ➣ 2024年共识：虽然3PN囊胚的染色体组成可能是二倍体，但临床使用仍不建议，强调需要更多证据支持其安全性。 16、更新了胚胎移植和冷冻保存的建议 ➣ 2011年共识：根据评分系统提供了具体的胚胎移植建议，建议弃用某些等级的胚胎。 ➣ 2024年共识：指出等级C的囊胚在某些情况下仍可能产生健康的活产儿，建议考虑对这些胚胎进行冷冻保存，也因此增加了D级评分进一步加以区分。 17、培养条件对胚胎评估的影响 ➣ 2011年共识：指出培养基和培养系统会影响胚胎形态，应考虑在评估中。 ➣ 2024年共识：强调通过TLT最小化对培养条件的干扰，认识到培养条件可以影响胚胎的形态动力学。 2024年的伊斯坦布尔共识结合了过去十年的技术进步和研究成果，对卵母细胞和胚胎评估的标准和术语进行了更新。特别是引入了时间延迟成像技术（TLT）和形态动力学评估，深化了对胚胎发育过程的理解，提高了评估的准确性和客观性。同时，对某些形态学特征的临床意义有了新的认识，更新了评估和处理的建议。专家点评在体外受精（IVF）实验室中，评估人类胚胎发育是一项必要但具有挑战性的任务。胚胎学家对胚胎进行评估，旨在选择最可能存活的胚胎进行宫内移植、冷冻保存或活检进行植入前基因检测（PGT）。既往胚胎优劣主要靠形态学评估，但是形态学评估在很大程度上仍然是主观的，容易出现观察者自身和观察者间内部和不同实验室间存在差异。随着近年来，延时摄影技术（TLT）应用，胚胎形态学与动力学的整合，纳入了胚胎形态动力学特征。“胚胎形态动力学”评估的出现，为评估胚胎生存能力提供更全面的评估。数百篇关于胚胎评估文章的发表，丰富了我们对胚胎发育事件的理解和增加形态学评估准确性。《伊斯坦布尔共识修订》（2024年）修订了胚胎发育的预期时间表，充分考虑到了受精方式对早期胚胎发育的影响；更新了卵母细胞评估、受精卵评估、卵裂胚评估、桑葚胚评估、囊胚评估的部分标准和术语，并对胚胎移植提出建议。此次修订旨在促进胚胎评估方法更加标准化和统一，以便更好地预测胚胎发育潜能和筛选可利用胚胎。英文标题：The Istanbul Consensus update: a revised ESHRE/ALPHA consensus on oocyte and embryo static and dynamic morphological assessment 点评专家简介鹿群教授首都医科大学附属北京朝阳医院博士、教授、主任医师，博士生导师首都医科大学附属北京朝阳医院生殖医学中心研究方向：生殖医学一直从事妇产科、生殖医学的临床工作。研究领域涉及受精机制、卵母细胞激活研究；肿瘤生育学；环境内分泌干扰剂对女性生殖功能的影响；促排卵方案优化等方面。近年来，以第一作者或通讯作者发表学术论文60余篇。主编、主译、出版或参与出版著作22部。获得国家发明专利多项。主持、参与国家自然科学基金、北京市科技计划项目多项。学术兼职北京医学会生殖医学分会常委。北京医学会妇产科学分会常委。北京慢性病防治与健康教育研究会生殖医学专业委员会主委。中国妇幼健康研究会妇女保健能力建设专业委员会副主任委员。中国优生优育协会妇产专业委员会常委。中国人体健康科技促进会生育力保护和保存专业委员会常委。北京医师协会妇产科专科医师分会常务理事。北京中西医结合学会生殖内分泌专业委员会常务委员。北京中西医结合学会生殖专业委员会常务委员。国际标准化组织（ISO）医疗质量管理标准化专家。《实用妇产科杂志》编委、《中华临床医师杂志（电子版）》编委、《中国妇产科临床杂志》编委、《Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine》编委。译者简介白雪燕医师首都医科大学附属北京朝阳医院医学硕士，毕业于首都医科大学，主治医师，2017年起工作于首都医科大学附属北京朝阳医院，胚胎培养室技术骨干，主要研究方向：胚胎体外培养、精子发生及活力影响因素及机制。以第一作者身份发表SCI论文3篇，主持国家自然基金青年项目1项，参与国家自然科学基金面上项目两项。