医生手记 | 应对性早熟：外界刺激引发早发育问题，及时发现并治疗是关键！

现在女童性早熟话题已渐渐进入大众的视野，随着生活水平的提高、生活环境的变化及压力增大，女童性早熟的发现年龄也越来越早。厦门市儿童医院少儿妇科林瑾医生就碰到一个真实的特殊病情。一早门诊，一个母亲急冲冲地进来： “医生，麻烦帮我的孩子检查一下外阴。” “孩子呢？” “她在门外，不肯进来。” “那你先和我说说。” 林医生耐心地和家长沟通。原来是个6岁多的女孩，在外地刚上一年级，家长外出工作较忙，监控发现患儿可能在学校被男同学摸外阴2个月余，现内裤可见很多黄色分泌物，双侧乳房明显增大，患儿哭闹，抵触心理明显，拒绝检查。否认曾口服“燕窝”等营养品，既往史无特殊，出生时无假月经。家族史无特殊，母亲无性早熟病史。过了很久，小女孩一进诊室就抱头蹲下并藏在窗帘后，身心极度抗拒，家长反复开导1小时后才做了体检：身高117cm，体重20kg，双乳II度，可摸到硬结约2cm，触痛（+），乳晕无着色，腋毛未见，全身未见牛奶咖啡斑，外阴幼女型，阴毛I度、红，可见明显小阴唇发育肥大，色素沉着黑明显，处女膜明显增厚，阴道口少量白色分泌物，肛查未及异常。彩超检查提示：双乳发育乳腺？左侧2.5cm*2.3cm*0.9cm，右侧2.7cm*2.6cm*0.8cm，发育子宫、前位、宫体大小约3.2cm*2.2cm*1.7cm，内膜线清，内膜厚0.5cm，卵巢：右侧卵巢见直径大于0.4cm卵泡数1个。左侧卵巢内见无回声区大小约2.5cm*1.4cm*1.5cm，提示：左侧卵巢内液性病变——囊肿？骨龄：约6岁。检验检查：生长激素14.312ng/ml，升高。生殖道分泌物培养：72h生殖道混合菌群。雌激素六项：雌二醇1557pmol/L，睾酮＜0.0868nmol/L，黄体生成素＜0.300IU/L，孕酮1.14nmol/L，泌乳素490mIU/L，卵泡刺激素＜0.300IU/lL。CA125 10.7U/ml。CEA 0.4ng/ml。检查出来，雌激素1557pmol/L，其它6岁小女孩一般不高于30pmol/L。家长的天塌了！林医生问有没有被喂了药物，她也不知道。林医生详细向患儿家长交待病情，考虑6岁女童经历反复抚摸等类似性行为刺激也会导致女童性早熟，虽然目前女童骨龄仍属于正常范围，但外观已明显乳房发育硬结，外阴发育，彩超已发现卵巢囊肿2.5cm*1.4cm*1.5cm，雌激素提示明显增高，特别是女童心理状态明显改变，抵触心理较大。沟通后患儿家长接受了诊疗方案： 1.女童性保护第一，建议离开刺激环境，缓解心理。家长表示已向学校及对方家长协调，对其进一步处理，女童开始办理转学手续； 2.知柏地黄丸规范口服，嘱定期复诊； 3.外阴外用坐浴药缓解不适感。经过1个月的密切监护和3个月的治疗，患儿复诊精神紧张已明显缓解，可愉快配合查体。查体：身高增长4cm，双乳硬结已消退，乳晕颜色转淡，外阴不红，小阴唇增大肥厚及着色明显缓解，阴道口未见处女膜发育及分泌物。辅助检查：彩超：乳房硬结消退中，双侧卵巢内见卵泡，未见卵巢囊肿。骨龄：约8-岁。检验检查：雌二醇27.1pmol/L，睾酮＜0.0868nmol/L，黄体生成素＜0.3IU/L，孕酮0.956nmol/L，泌乳素149mIU/L，卵泡刺激素＜0.9IU/lL。雌激素已明显消退。 6个月后复诊：患儿性早熟外观情况已明显缓解，复查性激素已恢复正常，未行GnRha针剂治疗，卵巢囊肿也已经完全消退。9个月再随访，未见卵巢囊肿，骨龄仍8-岁。患儿情绪稳定，停药后随访半年未再次出现早熟症状。诊疗心得 1.定义：目前《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》将中枢性性早熟诊断年龄修订为女童7.5岁前出现乳房发育或10.0岁前出现月经初潮。根据下丘脑-垂体-性腺轴功能是否提前启动，临床上将性早熟分为中枢性性早熟CPP、外周性性早熟PPP和部分性性早熟性早熟。 2.诊断：（1）女童7.5岁前出现第二性征，10岁前月经初潮。（2）线性生长加速，年生长速率高于正常儿童。（3）骨龄超前，骨龄超过生理年龄1岁及以上。（4）性腺发育，女童盆腔B超显示子宫、卵巢容积增大且卵巢内可见多个直径≥4mm卵泡；性腺发育评估也可用于CPP与部分性性早熟的辅助鉴别方法之一。（5）HPG轴功能启动，血清促性腺激素及性激素水平达到青春期水平。 3.治疗与转归：目前国内外文献对于女童因为受到外界刺激发现性早熟的程度及转归等研究较少，少有相关报道及指南。长期外阴抚摩等外界刺激对女童性早熟的可能导致的影响程度和治疗方案各自不同。中医学认为，性早熟病位在“肾、肝”，肾阴亏虚、相火偏旺是性早熟的基本病机。小儿乃稚阴稚阳之体，“肾常虚、肝常有余”，“阴虚火旺”易感体质，所以用知柏地黄丸。该患儿进入一年级，生理心理变化适应剧烈，被抚外阴2+月，正巧家长不在身边，心理上很大波动。儿童这种被动造成的性早熟和婴幼儿的夹腿综合征是不同的概念，临床表现和心理状态完全不同，夹腿摩擦综合征一般也不造成性早熟。医学是一门人文科学，特别是小儿和青春期妇科医师，兼具妇科和儿科，需要特别耐心，细心询问，小心体检，缓解心态。总结儿妇科解铃还需系铃人，首先，儿童性保护必须引起社会和家庭的重视，处理得当，心理疏导，脱离原有环境。第二，完善相关体检及检查，对症下药，该患儿骨龄3个月内从6岁一跃到8-岁，可见高雌激素促进骨龄显著增长，但所幸LH未明显增高。用药后卵巢囊肿明显消退不见，外观明显恢复儿童样，骨龄未再迅速增长，符合现有年龄，调整治疗效果非常理想。所以，女童性教育及女童保护不可忽视，需要社会的关注。作者简介林瑾副主任医师厦门市儿童医院（复旦儿科厦门医院）少儿妇科副主任医师 ❖中共党员、硕士研究生 ❖擅长小儿及青春期妇科门诊常见病、多发病、疑难疾病的诊疗、预防和保健指导。 ❖以第一作者发表学术论文多篇，参与课题两项。 ❖学术专长：女童性早熟、女婴/女童外阴阴道炎、阴唇粘连、青春期痛经、月经不调、少儿妇科内分泌疾病及青春期保健指导等。 ❖任职：福建省海峡医药卫生交流协会妇产科智慧医疗专业委员会委员，厦门市医师协会腹膜后肿瘤和盆底疾病专业委员会第一届委员会委员。责编：YuTing