指南速递 | 如何提高治疗异常子宫出血的成功率？19条SOGC最新指南要点推荐

子宫内膜切除术是一种微创手术，包括有针对性地局部处理或完全切除子宫内膜功能层，适用于没有怀孕意愿的女性。手术目的主要针对于，对药物治疗无效且没有子宫结构性病变引起月经过多为主的异常子宫出血（AUB），是一种比子宫切除术创伤更小的替代方案。虽然宫腔镜下切除子宫内膜的技术可以追溯到1937年，但直到1981年子宫内膜激光切除术的出现，这种技术才被广泛采用。20世纪80年代后期出现了滚球和电切环，之后各种非宫腔镜下子宫内膜切除技术相继出现。它们使用不同的能源切除子宫内膜，包括加热液化、射频电刀和组织冷冻。本文的要点推荐是加拿大妇产科医生协会（SOGC）2024年编写的最新版子宫内膜切除术指南的精简版，简明扼要地概括内膜切除术的各个方面。要点推荐>> 01 子宫内膜切除术是治疗良性异常子宫出血安全有效的微创治疗方法，已成为药物或子宫切除术的成熟替代治疗方案。 02 病情复杂的病人（ASA＞3）应该在满足条件的医疗机构中施术，电切镜子宫内膜切除术的疗效与其他物理去除内膜方法相似。 03 子宫内膜切除术不会延迟子宫内膜癌的诊断，并可降低子宫内膜癌的整体风险。 04 如果发现多种宫内病变，可考虑采用子宫内膜切除术联合宫腔镜下子宫肌瘤切除术或息肉切除术。不推荐使用宫腔镜组织去除系统（HTRS）和非电切镜切除子宫内膜装置与其一起使用，造成安全风险和医疗成本显著增高。 05 先经药物治疗后再行内膜切除可以提高手术疗效。该方法可使患者提早闭经、减少膨宫液的吸收以及缩短手术时间。 06 非电切镜技术比电切镜技术更容易实施，手术时间更短，并且可以在门诊手术室进行。两种技术在患者满意度和减少大量月经出血方面类似。 07 非电切镜和电切镜子宫内膜切除术并发症发生率均较低。非电切镜子宫内膜切除术围手术期恶心/呕吐、子宫痉挛更常见；电切镜子宫内膜切除术更常发生子宫穿孔、水中毒、宫腔积血和宫颈撕裂伤。 08 具有良好疼痛耐受性的低风险患者可以在门诊手术室进行子宫内膜切除术。 09 全面术前评估，排除禁忌证或安排附加手术如肌瘤、宫腔异常或息肉，异常子宫出血的术前评估包括但不限于对子宫内膜取样和子宫腔评估。 10 临床医生应了解电切镜子宫内膜切除术特有的并发症，例如与膨宫液和术中电损伤相关的并发症，并告知患者子宫内膜切除术后的避孕措施。 11 遵循严格的液体出入量监测和管理方案，以尽量减少与膨宫介质超负荷相关的风险。低渗溶液（例如甘氨酸）的最大阈值是1000mL。在没有心肺/肾脏疾病的情况下，等渗溶液（如氯化钠）的阈值上限是2500mL。 12 如果在宫颈扩张或电切时怀疑发生子宫穿孔，应立即停止手术，并密切监测患者是否有腹腔出血或内脏损伤。如果高度考虑损伤，则需要进行开腹或腹腔镜探查以止血并修复潜在的内脏损伤。 13 对于子宫内膜切除术后的出血可使用以下方法处理：宫内Foley球囊填塞、宫颈注射垂体后叶素、直肠给予米索前列醇或静滴氨甲环酸。 14 如果首次子宫内膜切除术不理想，需要再次切除时，则应由经验较丰富的宫腔镜医生进行，并告知患者并发症的风险将增加。 15 对有剖宫产史的患者进行子宫内膜切除术时，注意有无宫腔和子宫峡部肌层缺损或瘢痕憩室。 16 由子宫腺肌病或其他潜在合并症（包括子宫内膜异位症）引起的异常子宫出血进行子宫内膜切除术，其严重痛经是子宫内膜消融术失败和随后子宫切除术的危险因素。 17 子宫内膜切除时，同时置入左炔诺孕酮宫内缓释系统可提高手术疗效，但这种做法正在研究中，尚未在人群中得到明确证实。 18 如果存在明显的宫腔内疾病，应考虑电切镜子宫内膜切除同时行子宫成形术、子宫肌瘤切除术或息肉切除术。出于安全性和医疗成本的考虑，不建议同时使用非电切子宫内膜切除装置。 19 子宫内膜切除术后若出现持续出血或下腹疼痛，需要全面检查，应超声检查子宫内膜厚度，必要时进行子宫内膜活检或考虑子宫切除术。总之，子宫内膜切除术是一种治疗异常子宫出血的成熟且有效的方法。只要严格掌握适应证和禁忌证，成功率和患者满意度高。在进行子宫内膜切除术之前，进行宫腔评估和子宫内膜活检是至关重要的。选择子宫内膜切除术应根据患者临床病情和宫腔表现决定。宫腔镜下子宫内膜切除术技术仍然是一项具有临床价值的治疗方法，应该成为年轻医生培训的重要组成部分。翻译 | 赵通单位 | 上海同济医疗集团亭林医院责编：孙雯