指南研习 | 新版《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）》要点解析（含新旧版本对比）

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到阴道分娩的目的，是产科终止妊娠和处理高危妊娠常用的手段之一。然而，引产操作若不得当，将会给母儿健康带来极大的风险。因此，掌握正确的引产指征、规范操作流程，是每位产科医生必须严格遵循的基本原则。近年来，中华医学会妇产科学分会产科学组不断修订和完善指南内容，为产科临床工作提供了坚实的理论依据和实践指导。本文将基于最新的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）》，结合个人学习体会整理要点内容，以期为同道们提供一些有益的参考和启示。 1 指南发布背景与制定程序发布背景：时隔十年之久，本次指南旨在更新2008年草案和2014年修订版的内容，以反映最新的循证医学进展。通过3轮德尔菲法推荐意见调查，结合国内外循证证据及指南共识，形成针对最近几年产科医师关注的临床问题做出的推荐。 2 引产的适应证与禁忌证 2.1 引产的适应证延期妊娠或过期妊娠：适用于妊娠已达41周的孕妇，以减少胎儿窘迫和新生儿并发症的风险。孕妇合并严重疾病：需要提前终止妊娠的严重疾病，如妊娠期高血糖、高血压疾病等，以保护母体健康。胎膜早破：适用于足月胎膜早破2小时以上未临产者，以减少感染风险。胎儿及附属物因素：包括胎儿自身因素（如胎儿生长受限）和附属物因素（如羊水过少）等其他相关指标提示胎盘功能不良，但缩宫素激惹试验阴性者。妊娠晚期死胎及胎儿严重畸形等，放弃妊娠或不能继续妊娠者。 2.2 引产的禁忌证绝对禁忌证：包括严重妊娠并发症及合并症，不能耐受引导分娩，如：心力衰竭重型肝肾疾患、重度子痫前期并发器官损害；子宫手术史（古典式剖宫产术、子宫破裂等）；前置胎盘和前置血管；明显头盆不称；胎位异常（横位、不适合阴道试产的臀位）；子宫颈浸润癌；某些生殖道感染性疾病（未经治疗的外阴单纯性疱疹病毒感染发作期）；未经治疗的HIV感染者；生殖道畸形或手术史，软产道异常，产道阻塞，估计阴道分娩困难者；严重胎儿胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩者；脐带先露或脐带隐性脱垂等，这些情况下引产可能增加母儿风险。相对禁忌证：臀先露经评估可阴道试产；羊水过多；多胎妊娠；子宫切口类型不确定的前次剖宫产术史；穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史，需要个体化评估引产的风险与收益。 3 引产前的准备核对引产指征和预产期：仔细核对以防止医源性早产和不必要的引产，确保引产的医学指征明确。胎儿成熟度评估：如果胎肺未成熟，在情况许可的前提下，尽可能先促胎肺成熟后再行引产，以减少新生儿呼吸窘迫综合征的风险。详细检查骨盆大小及形态：排除阴道分娩禁忌证，进行胎心监护和超声检查以了解羊水、胎盘及胎儿宫内状况，为引产提供安全保障。胎儿状况评估：引产前应行胎心监护和超声检查，了解羊水、胎盘及胎儿宫内情况。伴有合并症及并发症的评估：在引产前应充分评估妊娠相关合并症及并发症的严重程度及阴道分娩的风险，并进行相应检查，定制详细的防治方案。相关技能的准备：产科医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，严密观察产程、做好记录等。 4 促子宫颈成熟的方法 4.1 前列腺素制剂促子宫颈成熟可控释地诺前列酮栓：成分与释放机制：可控释地诺前列酮栓是一种前列腺素E2（PGE2）栓剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，半衰期为1-3分钟，需低温保存。应用方法：使用前建议孕妇排空膀胱，外阴消毒后，擦除过多的阴道分泌物，将栓剂置于阴道后穹隆深处，并旋转90°以保持原位。阴道外保留2-3cm终止带以便取出。置入后孕妇需平卧20-30分钟以利栓剂吸水膨胀，2小时后复查，若仍在原位则孕妇可自由活动。取出指征：出现规律宫缩、自然破膜、宫缩过频、置药24小时、胎儿宫内不良状况证据、母体不良反应等情况时应及时取出。禁忌证：包括已临产、有急产史或3次以上足月产史的经产妇、瘢痕子宫妊娠、子宫颈手术史或裂伤史、急性盆腔炎、前置胎盘或不明原因出血、头盆不称、胎先露异常、可疑胎儿窘迫、正在使用缩宫素、对地诺前列酮或赋形剂成分过敏等情况。慎用情况：包括胎膜早破者、既往有子宫张力过高、青光眼、哮喘病史的孕妇、使用非甾体类抗炎药物者、多胎妊娠、影响地诺前列酮代谢或排泄的疾病者、高龄孕产妇、妊娠并发症者等。米索前列醇：成分与作用：米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1（PGE1）制剂，已被多个国家的指南和专家共识推荐用于妊娠晚期促子宫颈成熟。批准与应用：中国国家药品监督管理局已于2020年批准米索前列醇阴道片用于足月妊娠促子宫颈成熟和引产。临床应用：米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而子宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的方法。禁忌证及药物取出指征与可控释地诺前列酮栓相同。指南推荐 1）对于子宫颈不成熟，将小剂量米索前列醇放置于阴道后穹窿，促进子宫颈软化（推荐和证据级别：1A）。 2）米索前列醇阴道放置的单次推荐剂量为25µg，使用米索前列醇者应按照规范严密监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留的药物，对于经产妇放置前应慎重评估（推荐和证据级别：1A）。米索前列醇再次阴道阴道放置的间隔时间为4-6h，再次放置前应充分评估，重新评价子宫颈成熟度，若已诱发有效宫缩或子宫颈Bishop评分≥6分，不再放置。同时需了解放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放（推荐和证据级别：1A）。 4.2 机械性促子宫颈成熟的方法低位水囊法：如Foley球囊导尿管和子宫颈球囊，通过机械性刺激子宫颈管，促进子宫颈局部内源性前列腺素的合成及释放从而促进子宫颈软化成熟。这种方法适应证广泛、成本低、宫缩过频风险低，但有潜在感染、胎膜早破、子宫颈损伤的可能。指南推荐 1）单囊球囊和双囊球囊均为有效且安全的促子宫颈成熟方法，可根据当地医疗条件及孕妇的经济情况进行选择（推荐和证据级别：1A）。 2）子宫颈球囊放置可用于瘢痕子宫孕妇妊娠晚期促子宫颈成熟（推荐和证据级别：1B）。 3）单囊球囊的注水量为60ml（推荐和证据级别：1A）。 4）放置后不推荐牵拉子宫颈球囊（推荐和证据级别：1A）。 5）放置子宫颈球囊12h后取出，最长放置时间不超过24h（推荐和证据级别：1B）；取出球囊后1h内应重新评估子宫颈条件，若子宫颈已经成熟，应行人工破膜术引产（推荐和证据级别：1B）。 6）子宫颈球囊联合米索前列醇使用，或子宫颈球囊联合缩宫素静脉滴注促子宫颈成熟的有效性及安全性尚不明确，故均不作具体推荐（推荐和证据级别：2B）。 5 引产方法 5.1 缩宫素静脉滴注引产小剂量静脉滴注缩宫素：适用于子宫颈成熟者的引产，可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。缩宫素的副反应主要与剂量相关，常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常，需密切观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化，并及时记录。 5.2 人工破膜术引产人工破膜术的适应证：针对子宫颈成熟者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇。人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。人工破膜术引产不适用于胎儿先露部未衔接的孕妇。人工破膜前要排除阴道感染，并在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。 6 足月胎膜早破的引产引产时机：对于足月胎膜早破2小时未临产且无明显规律宫缩者，告知孕妇利弊，入院后推荐使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以降低绒毛膜羊膜炎的发生风险，静脉滴注过程中应加强监护。指南推荐对于足月胎膜早破2h未临产且无明显规律宫缩者，告知孕妇利弊，入院后推荐使用小剂量缩宫素静滴尽早引产（推荐和证据级别：1A）。 7 特殊情形下的引产 7.1 瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠的引产方法：妊娠晚期活胎瘢痕子宫孕妇可以使用缩宫素、子宫颈球囊引产，但需注意子宫破裂的风险。不推荐前列腺素制剂用于妊娠晚期活胎瘢痕子宫孕妇的引产，以减少子宫破裂的风险。 7.2 胎盘早剥和胎死宫内胎盘早剥的引产策略：特殊情形包括瘢痕子宫妊娠、胎盘早剥、胎死宫内等，应在具备相应条件的医疗机构进行引产，以保障母儿安全。胎死宫内的引产方法：依沙吖啶羊膜腔内注射引产术适用于妊娠14-27周要求终止妊娠且无禁忌证者、患某种疾病不宜继续妊娠者、产前诊断胎儿畸形者，以及妊娠28周及之后诊断胎死宫内者。实施前应严格掌握禁忌证，以确保引产的安全性。指南推荐 1）妊娠≥28周胎死宫内的瘢痕子宫孕妇，可以考虑使用依沙吖啶羊膜腔内注射引产术（推荐和证据级别：2B）。 2）妊娠晚期活胎瘢痕子宫孕妇可使用缩宫素、子宫颈球囊引产（推荐和证据级别：1B）；不推荐前列腺素制剂用于妊娠晚期活胎瘢痕子宫孕妇的引产（推荐和证据级别：1B）。 8 引产失败与巨大儿引产引产失败的定义：如果孕妇在破膜后应用缩宫素静脉滴注诱发有效宫缩18小时后仍未临产，可以考虑判定为“引产失败”，行剖宫产术终止妊娠。可疑巨大儿的引产：在充分评估母儿情况、认真核对孕周及估计胎儿体重后，可将可疑巨大儿作为独立引产指征。但为了减少提前引产造成胎儿不成熟所带来的新生儿并发症风险，本指南推荐，如果因可疑巨大儿需行引产，应考虑妊娠39周后进行。指南推荐 1）对于子宫颈条件欠佳进行促子宫颈成熟的孕妇，在母儿状况允许的情况下，促子宫颈成熟时间不计入引产时间内（推荐和证据级别：GPS）；如果孕妇在破膜后（包括人工破膜及胎膜早破）应用缩宫素静滴诱发有效宫缩（10min 内＞3次且宫缩时伴有疼痛）18h后仍未临产，可以考虑判定为“引产失败”，行剖宫产术终止妊娠（推荐和证据级别：1A）；如果促进子宫颈成熟3d后，孕妇的子宫颈状态仍不能达到成熟（Bishop 评分≥6分），应综合评估母儿情况，如果母儿情况允许继续等待，可在加强监护的情况下，继续促子宫颈成熟；如果孕妇或胎儿情况不适于继续等待，应尽快行剖宫产术终止妊娠；如果孕妇此时无阴道试产意愿，可适当放宽剖宫产术指征（推荐和证据级别：GPS）。 2）在充分评估母儿情况、认真核对孕周及估计胎儿体重后，可将可疑巨大儿作为独立引产指征。但为了减少提前引产造成胎儿不成熟所带来的新生儿并发症风险，本指南推荐，如果因可以巨大儿需行引产，应考虑妊娠39周后进行（推荐和证据级别：1B）。 9 引产的相关注意事项严格遵循操作规程：严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产，以减少并发症的发生。超声检查确定孕周：建议所有孕妇在妊娠早期进行超声检查，以确定孕周，为后续的引产决策提供准确的时间参考。选择适当的引产方法：根据不同个体选择适当的引产方法、药物用量、给药途径，以提高引产的成功率和安全性。技术操作准确无误：以减少并发症，确保引产过程的顺利进行。电子胎心监护：一旦进入产程，常规行电子胎心监护，并随时分析结果，以及时发现并处理可能出现的胎儿窘迫等问题。紧急情况处理：如果出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等症候，应立即停止使用引产药物，侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素），静脉给予宫缩抑制剂，立即行阴道检查，了解产程进展，并根据情况迅速采取相应措施，如必要时行剖宫产术终止妊娠。