妊娠期急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症之一，发病率为0.05%～0.15%。中孕期发病率略高于早孕期，晚孕期最低。由于受到生理因素变化的影响，妊娠期急性阑尾炎的诊断较为困难，更易发生阑尾穿孔和腹膜炎，导致母胎不良结局风险增加。本文总结了近年来国内外相关文献和指南推荐，从妊娠期急性阑尾炎的诊断、治疗原则、手术方式选择和妊娠结局进行总结，期望为妊娠期急性阑尾炎的早期识别、早期诊治提供更多依据，以减少其导致的不良妊娠结局。
一、妊娠期急性阑尾炎的诊断
（一）妊娠期急性阑尾炎的生理特点及临床表现
由于受到妊娠期相关的生理和解剖学变化的影响，妊娠期急性阑尾炎在不同孕周有不同的临床特点，是导致其诊断困难的重要原因。
在妊娠早期，阑尾的位置基本与非妊娠期相同，即右髂前上棘至脐连线中外1/3处（麦氏点）。临床表现多为典型的转移性右下腹痛或伴有发热、消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。查体时麦氏点可有压痛、反跳痛。到妊娠中晚期，随着妊娠子宫的增大，阑尾的位置也发生变化，中孕期时阑尾可达髂嵴水平，晚孕期时可达髂嵴上二横指，至足月时甚至可达右肾上极或胆囊区。转移性右下腹痛则不明显，查体时腹部压痛点多高于非妊娠期压痛点，或出现右侧腰部、右上腹疼痛，通过Bryan试验、Alder试验可区别疼痛是否来源于子宫。另外，由于子宫的增大和掩盖，推开了大网膜，使其不能包裹、局限阑尾病灶，导致腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征并不明显，易发生误诊、延诊，甚至发生阑尾化脓、坏疽穿孔。
（二）妊娠期急性阑尾炎的临床评分系统
临床评分系统是通过对患者的临床症状、体征与实验室检查结果进行赋值，从而进行量化诊断或评估疾病程度的方法，在诊断急性胰腺炎、产科脓毒症等多种疾病中都有较高的使用价值。美国、瑞典、文莱等国家都提出过针对非妊娠期急性阑尾炎的临床评分系统各评分系统纳入的具体项目大致相同，包括了症状（腹痛、恶心呕吐、发热），体征（体温、腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛），实验室检查（白细胞计数、C反应蛋白）等。临床评分系统诊断急性阑尾炎的准确率与高年资外科医生相当，且具有快捷、简便的优点，可以快速明确诊断，节约医疗成本；然而这些评分系统应用于妊娠期患者的准确性还有待进一步评估。
2020年，土耳其研究者发表了一项单中心回顾性研究，评估了9种临床评分系统（Alvarado、Eskelinen、Ohmann、阑尾炎炎症反应评分、RIPASA、Tzanakis、Lintula、Fenyo-Lindberg和Karaman系统）对妊娠期和非妊娠期阑尾炎诊断的效果，结果显示，在孕妇中RIPASA评分（表1）是最准确的评分系统，RIPASA评分≥7.5分时，可诊断为急性阑尾炎，其阳性预测值为94%，阴性预测值为44%，敏感度为78%，特异度为79%。Tzanakis评分（表2）对于妊娠期或非妊娠期都具有较高的预测值，Tzanakis评分0～4分为低危，5～7分为中危，8～15分为高危，其阳性预测值为97%，阴性预测值为52%，特异度为93%。
此外，2022年意大利科学家提出了一种针对于妊娠期阑尾炎的ATMOS评分系统，研究者针对59例患者进行了队列统计分析，证实了该模型具有较好的预测性，但是由于研究样本数量有限，其准确性还需要进一步的验证。
目前尚无指南共识指出哪种评分系统完全适用于妊娠期阑尾炎。2024年，英国和爱尔兰外科医师协会(Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, ASGBI)发布的关于妊娠期普外科急诊指南建议，对于疑似妊娠期阑尾炎的患者，如果该医疗机构对非妊娠期急性阑尾炎常规使用临床评分系统，那现有证据表明其对妊娠期阑尾炎同样有效，但如果对诊断仍有疑虑，则应尽早进行影像学检查。
（三）妊娠期急性阑尾炎的影像学诊断
1.超声检查是妊娠期疑似阑尾炎的首选影像学检查方法，其典型声像是盲端、不可压缩的管状结构、充满液体且扩张＞7mm。2022年伊朗的研究者发表了一项关于超声检查准确性的回顾性分析，共纳入1593名妊娠期急性阑尾炎患者，结果显示超声的总体敏感度和特异度分别为78%和75%。2022年瑞典的研究者也发表了对超声检查的准确性分析，结果显示超声的敏感度为66.7%，特异度96.8%。
2.磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)近年来也用于妊娠期阑尾炎的诊断，具有高敏感度和特异度的特点。MRI诊断急性阑尾炎的标准包括扩张的阑尾长度达到7mm且阑尾周围有炎性反应表现。美国、伊朗等的研究者发表的多篇系统综述和荟萃分析中都分析了MRI的总体敏感度和特异度在92%～96%和97%～98%。
3.计算机断层扫描(computed tomography，CT)是非妊娠期诊断阑尾炎的首选检查，但是CT检查在妊娠期的使用仍存在争议。CT具有高敏感度、高特异度和高准确率等优点，虽然低剂量CT（辐射量＜3mGy）被认为处于胎儿辐射安全范围内，但目前医学界仍认为MRI因其零辐射而更加安全。美国布朗大学循证医学中心报道了一项系统性回顾研究，比较了多种成像技术在妊娠期诊断阑尾炎的准确性，结果发现CT、MRI和超声成像的特异度相似（分别为91%、98%和95%），但CT和MRI相比于超声检查的敏感度更高（分别为99%、98%和72%）。基于以上数据，对于妊娠期间疑似阑尾炎患者，MRI或超声检查应作为首选的影像学检查方法。CT检查则应在超声或MRI检查无法得出明确结论，或这两种检查方法无法实施时使用。需要强调的是，如果超声检查无法提供有效信息，或者MRI检查不可用，应及时进行CT检查。
2024年ASGBI指南推荐，对于疑似阑尾炎的孕妇，无论孕周如何，超声或非增强MRI都应作为首选的影像学检查方法；当MRI或超声无法得出明确结论或不可用时，应及时使用CT检查。
（四）鉴别诊断
妊娠期急性阑尾炎早期需与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧异位妊娠破裂鉴别。妊娠中期需与右侧肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎等鉴别。妊娠晚期则应注意与先兆临产、胎盘早剥、子宫肌瘤变性、消化道溃疡穿孔等鉴别。
二、妊娠期急性阑尾炎的治疗
（一）治疗原则
非手术治疗，即保守治疗，常用于非妊娠期阑尾炎。对于妊娠期阑尾炎，保守治疗虽然可以避免母胎麻醉和手术风险以及自发性早产风险，但其最大的风险在于治疗失败，母胎感染风险将明显增加。
2014年英国妇产科杂志(The British Journal of Obstetrics and Gynaecology，BJOG)发布了一项纳入了7114例妊娠期阑尾炎的队列研究，其中413例患者接受了保守治疗，与手术治疗的患者相比，保守治疗患者的并发症发病率增加，包括脓毒症、腹膜炎和静脉血栓栓塞等，因此，该研究不建议在妊娠期间对阑尾炎进行保守治疗。
2022年有美国研究者发布了两项大样本统计，分别对妊娠期单纯性阑尾炎和复杂阑尾炎做了研究。针对单纯性阑尾炎患者的研究中统计了3600名患者，其中2088名(58.0%)立即手术，1512名(42.0%)进行保守治疗，进行保守治疗的患者中有1043名(69.0%)治疗失败，随后均进行了延迟手术；手术和保守治疗成功的结果无差异，但保守治疗失败后延迟手术则导致胎儿并发症的风险明显增加。针对妊娠期复杂阑尾炎患者的治疗结果，Ashbrook等的研究也得出了类似的结论，在8087名复杂阑尾炎患者中，4487名(55.5%)立即手术，其余患者接受了保守治疗；其中保守治疗成功的患者有954名(26.5%)，保守治疗失败的2646名患者(73.5%)进行了延迟手术；保守治疗成功和立即手术治疗在早产、流产方面无显著差异；然而，保守治疗失败和延迟手术与立即手术相比，早产或流产的风险增加。
基于以上数据，立即手术和保守治疗成功患者的胎儿结局相似；然而保守治疗（尤其是复杂阑尾炎）存在相对较高的失败风险，保守治疗失败和延迟手术患者的母胎结局较差。2024年ASGBI指南、2024年美国胃肠道及内镜外科医师协会(The Society for American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)指南均一致推荐，无论妊娠期阑尾炎发生在任何孕周，都应采取手术治疗，这需要外科、产科、新生儿科和麻醉科医生组成多学科团队共同管理治疗，并且应充分告知孕妇手术的风险和益处。
（二）手术方式
妊娠期急性阑尾炎的手术方式主要包括开腹手术和腹腔镜手术两种。
以往因对妊娠期腹腔的膨隆和子宫增大影响手术暴露的顾虑而多采用开腹手术；如今多倾向于腹腔镜手术，因其具有手术时间短、术后疼痛减少、住院时间缩短、术后恢复快和伤口并发症少等优点。对于妊娠期腹腔镜手术的母胎安全性一直是众多研究的关注焦点。中国研究者、澳大利亚悉尼医学院等都对妊娠期腹腔镜手术进行了荟萃分析，结论支持腹腔镜手术具有良好的母胎安全性，其不良胎儿结局、产科并发症发生率均低于开腹手术。2019年澳大利亚发表了一项关于腹腔镜下妊娠期阑尾炎切除术的荟萃分析，共纳入了17项观察性研究，腹腔镜组有1886例患者，开腹手术组有4261例患者，结果显示腹腔镜阑尾切除术与流产风险增高相关，但早产的风险较低。这一结果可能与妊娠早期自然流产率本身就较高相关。2019年英国皇家妇产科医师协会(the Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)发表的《妊娠期腹腔镜手术指南》推荐意见中也提到了类似的研究结论，也认为这与早孕期流产风险较高相关。
2022年发布的欧洲内镜外科协会指南针对手术方式提出，建议妊娠20周前或子宫底低于脐水平进行腹腔镜阑尾切除术；妊娠20周以上可选择进行腹腔镜或开放性阑尾切除术，或当子宫底高于脐水平时，由外科医生决定手术方式。2024年5月，SAGES发布的最新指南中综合了28项相关研究，最后推荐当子宫底部位于脐下时，应采用腹腔镜下阑尾切除术而不是开放性阑尾切除术，这时腹腔镜手术的优势明显，且不增加不良结局发生率；然而，当子宫底部位于脐上时，应由外科医生根据手术经验决定是采用腹腔镜还是开放性阑尾切除术，这是因为当子宫增大时，手术技术更加复杂，应交由外科医生来评估。此外，专家小组还建议，当采用腹腔镜手术时，为避免子宫损伤，不推荐使用Veress针建立气腹，可选择开放式Hasson法建立气腹。
因此，对于妊娠期急性阑尾炎的手术方式选择还需要根据不同孕周的子宫大小、外科医生技术水平等多种因素决定。
（三）麻醉和围术期管理
妊娠期急性阑尾炎的治疗需要外科、麻醉科、产科和新生儿科医生组成多学科团队共同管理治疗。选择开腹手术时可考虑区域麻醉，选择腹腔镜手术时则需要使用全身麻醉。全身麻醉的优点包括确保气道通畅以降低吸入性风险、良好的肌肉松弛以提供良好的手术条件和受控通气以调节母体二氧化碳分压。SAGES和英国妇科内镜协会发表的关于妊娠期腹腔镜手术的指南均建议使用全身麻醉。
麻醉对于胎儿的影响主要在两个方面，一方面是麻醉药物对胎儿发育的影响，另一方面是术中子宫-胎盘血流灌注减少对胎儿的影响。早在2006年美国的研究者就对接受腹腔镜手术的妊娠期阑尾炎患者进行了评估，结果发现当前临床上使用的麻醉剂、肌肉松弛剂和阿片类药物，在治疗剂量并且维持母体生理功能时并不具有致畸作用。2019年美国妇产科医师协会、RCOG都认同该结论，并发布了指南表示强力支持，2020年美国和我国研究者发表的文章中也提出类似的观点。
此外，术中维持子宫-胎盘血流灌注对于胎儿的供氧至关重要。术中要做好氧饱和度及血压监测，维持母体血氧饱和度在95%以上和血压稳定；监测控制母体动脉中二氧化碳分压，避免出现低二氧化碳血症和高二氧化碳血症，维持酸碱平衡、避免胎儿酸中毒。维持术中气腹压力不高于12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)时，未监测到母胎灌注异常或对胎儿有不良影响。
三、妊娠期急性阑尾炎对妊娠结局影响
自1908年Babler首次报道妊娠期阑尾炎开始，研究者发现延误诊治导致阑尾穿孔与母婴死亡率和发病率明显增加相关。急性阑尾炎在普通人群中发生穿孔和腹膜炎的风险为4%～19%，在妊娠期则高达57%。在2014年BJOG发布的纳入了7000例妊娠期阑尾炎的研究中，与非妊娠期相比，妊娠期急性阑尾炎发生脓毒症和脓毒性休克、肠梗阻、术后感染和住院时间＞3d的几率几乎增加了2倍。胎儿的不良预后主要有早产、流产和胎死宫内。妊娠期阑尾炎若延误治疗，阑尾炎可能发展为腹膜炎，此时流产、死胎等风险从2%增加到6%，早产风险从4%增加到11%。2023年美国研究者发表的一项纳入了2003年至2015年共计33 120例妊娠期阑尾炎的研究，经多元回归分析结果显示，延迟的阑尾切除手术与绒毛膜羊膜炎、产前出血、早产和流产发生率增加具有显著相关性。
妊娠期急性阑尾炎对母胎不良结局的影响包括了流产、早产、脓毒症、胎死宫内等，均与延迟诊治相关，如积极手术治疗则预后良好。
综上，妊娠期急性阑尾炎是妊娠期最常见的非产科急腹症之一，由于受到妊娠期生理变化的影响，至孕中晚期诊断较为困难。综合利用急性阑尾炎临床评分系统和影像学检查手段，可以帮助临床医生尽早诊断。治疗原则主张积极手术治疗，具体手术方式根据不同孕周子宫大小和外科医生经验决定。临床治疗剂量的麻醉药物对于胎儿发育未监测到不良影响，但应注意做好术中监护保障子宫-胎盘灌注。经过积极处理治疗的妊娠期急性阑尾炎大多具有良好的预后，尽早识别和诊治是降低母婴不良结局风险的重要保障。
文章来源：产科急救在线
责编：YuTing
