作者：李晓宇1，韩冰2，许春芳3，赵华4，王希明5，董凤林6，刘文婷7，陈洁8 作者单位：苏州大学附属第一医院，江苏省苏州市 215000 通信作者：韩冰，电子邮箱：hanbing@suda.edu.cn 肝脏占位性病变的鉴别诊断多依靠影像学检查，但相关检查在妊娠期的应用受限给妊娠女性肝脏占位的诊断与治疗带来了挑战。 2023年欧洲肝病学会发布的关于妊娠期肝病管理指南中提及妊娠期间发现的肝脏占位多为良性，如肝细胞腺瘤（Hepatocellular adenoma，HCA）、血管瘤（Hepatic hemangioma）和局灶性结节性增生（Focal nodular hyperplasia，FNH），其中FNH是仅次于血管瘤的第二常见良性肝肿瘤[1]。 本期内容报道此例妊娠合并肝脏占位性病变患者（术后病理证实为FNH），旨在为类似患者的诊疗提供指导思路。 病史介绍 【现病史】 患者女性，33岁，已婚已育。LMP：2022-11-05，EDC：2023-08-12（孕周已核对）。本次系自然受孕，早孕反应轻，孕期无病毒感染，无放射性毒物接触史。停经18周出现胎动，停经16周于我院行正规产检，唐氏筛查示21三体综合征风险值为1：418，遗传门诊咨询后行无创产前DNA检测为低风险。甲功正常，TORCH无异常，建卡时发现HPV39阳性，TCT（Thinprep cytologic test，液基细胞学检查）阴性。OGTT（Oral glucose tolerance test，口服葡萄糖耐量试验）阴性，排畸B超未见异常。 患者孕16周发现生化相关指标异常：总胆汁酸（Total bile acids，TBA）43.6μmol/L，谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）35.8μmol/L，谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）37.8μmol/L，门诊予熊去氧胆酸胶囊250mg tid口服，定期复查相关指标。 孕20周开始出现皮肤瘙痒，2023-03-31（孕20+6周）因TBA及肝酶异常病情控制不佳住院。住院期间予思美泰静滴、熊去氧胆酸口服治疗，监测相关指标，因肝胆胰脾B超提示肝左叶占位，完善多学科会诊，遵会诊意见完善肝脏+肝血管超声、MRI、全外显子基因检测和切片会诊等，规律复查肝酶及TBA，孕34+2周入院待产。现患者偶有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀及阴道流血流液等不适，无纳差、乏力，两便正常。 【既往史】 既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史。否认食物药物过敏史。 手术史：2013年剖宫产术，2010年于老家市立医院因肝脏占位行开腹肝V、VI、VII段切除术，术中见肿瘤位于右肝，大小约12cm*10cm，有包膜，完整切除肿物，病理结果为病理结果示镜下见肝细胞增生，正常结构消失，部分区域肝细胞轻度异型，结合免疫标记结果CD34+血管丰富，不排除高分化肝细胞性肝癌。 免疫标记（2010-2803）：CD34+、Gpc-3-、AFP-、CD10-、Ki-67+约3%。（建议外会诊进一步确诊）后自诉复旦大学附属中山医院病理科会诊结果为良性，遂未进一步随访。 【婚育史】 1-0-1-1（2013年外院剖宫产一男婴，重3400g；2018年因个人因素药流）。适龄结婚，配偶及1子体健。 【月经史】 初潮12岁，5/30日，量中，无痛经。 【家族史】 否认家族遗传病史及类似疾病史。 【入院后的检查检验】 查体： T：36.8℃，BP：106/69mmHg，P：80pm，R：20次/分，身高168cm，体重74kg，BMI：26.22kg/m2。神清，精神可，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身无浮肿，瞳孔等大等圆，对光反应好，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，心肺听诊无异常，腹软，膨隆，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。外阴无浮肿，无静脉曲张，无疤痕。产科检查：宫高：30cm，腹围：100cm，估计胎儿大小：2800g，胎方位：LOA，胎心：152次/分。 辅助检查： 2023-04-01，肿瘤全套(女性)：甲胎蛋白57.18μg/L，肿瘤特异生长因子75.40U/mL；血凝常规、输血常规、自免肝组合均未见明显异常。 2023-04-01，肾输B超：右肾异常回声，考虑错构瘤可能。左肾及双输未见明显异常。 2023-04-01，肝胆胰脾B超：肝内多发实性占位性病变，其一大小约139mm*107mm，位于左叶，肝K？，建议超声造影，胆囊息肉，建议随访，脾脏肿大。 2023-04-06，肝脏+肝血管超声：肝左叶实性占位性病变，FNH？门静脉右支及肝右静脉回声异常，考虑门体侧枝循环开放，肝动脉流速增高。 2023-04-24，MRI：肝左叶见类圆形等T1等T2信号，内可见条片状稍长T2信号，大小约125mm*113mm，DWI呈等稍高信号，信号不均，其内见疤痕样改变，门脉及肝静脉呈受压改变，肝右叶见迂曲扩张静脉血管影。提示肝左叶占位，门脉及肝脉受压改变，FNH可能；建议普美显增强检查；肝右叶异常增粗静脉血管影。脾大。 2023-04-29，全外显子基因检测报告示：未检出与受检者临床表型相关的致病/疑似致病变异/遗传模式相符的临床意义未明变异。在Meckel综合征7型/肾-肝-胰腺发育不良1型/肾单位肾痨3型相关的NPHP3基因上检出与受检者表型部分相关的1个疑似致病变异。在肾单位肾痨16型相关的ANKS6基因上检出与受检者表型部分相关的2个意义未明变异。在严重的先天性肝病相关的FOCAD基因上检出与受检者表型部分相关的1个意义未明变异。在家族进行性肝内胆汁淤积6型相关的SLC51A基因上检出与受检者表型部分相关的1个意义未明变异。 【入院诊断】 1.妊娠期肝内胆汁淤积症； 2.肝占位性病变：FNH? 肝脏恶性肿瘤？； 3.妊娠合并子宫瘢痕； 4.妊娠合并人类乳头状瘤病毒感染； 5.G3P1孕34+2周LOA待产。 鉴别诊断： 1.肝局灶结节增生：良性，通常表现为单个的肝脏结节，症状通常是非特异性的，增强CT“快进慢出”，另一个特征表现为中央疤痕。 2.肝血管瘤：良性，常见病史为先天发育异常，症状有上腹不适、腹胀、嗳气，腹部肿块、光滑、柔软，CT可见肝内占位，增强CT“早出晚归”。 3.肝腺瘤：良性，发生在中青年女性，患者长期服用口服避孕药，肝腺瘤可能发生破裂、出血、转变成恶性病变。 4.再生结节（肝硬化结节）：发生于肝硬化的患者，肝硬化患者在肝脏进行性纤维化的过程中会出现再生结节。 5.原发性肝癌：常见病史为乙肝、肝硬化，症状有，肝区疼痛、乏力、消瘦，肝大、右上腹包块，凹凸不平，CT可见肝内占位，增强CT“快进快出”。 6.转移性肝癌：单个或多个肿块/结节，有肝外恶性肿瘤（如结肠癌，胰腺癌），AFP一般不高。 7.肝包虫病：常见病史为疫区居住，症状有上腹不适、隐痛，腹部囊性肿块、肝大、无触痛，CT可见肝内占位，环行钙化。 8.肝脓肿：常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。 病例特点 患者育龄期女性，已婚已育，隐性起病，因“发现总胆汁酸升高”就诊。既往肝脏肿瘤病史，术后切片病理恶性不能排除，孕期发现肝内多发实性占位性病变，左叶其一大小约139mm*107mm。肿瘤指标未见明显异常。
