医生手记 | 人流手术宫颈扩张困难怎么处理？实用流程优化秘籍公开

人工流产是避孕失败的补救措施，人工流产术终止早期妊娠目前被广泛应用（小于10周的采用负压吸引术，大于10周的采用钳刮术）。无论采用哪种术式，宫颈扩张困难如初产妇、宫颈异常、宫颈手术史、青少年女性（年龄≤17岁）和预期宫颈扩张困难等常影响手术操作，且容易引起并发症，如人流综合征、宫颈损伤、子宫穿孔出血甚至远期宫颈机能不全等。在人流术前软化宫颈及进行宫颈准备，可减少上述并发症，缩短手术时间及降低手术难度，建议手术流产前常规进行宫颈准备。临床中手术流产前常用的宫颈预处理药物包括米非司酮、前列腺素衍生物和间苯三酚等。 01 米非司酮作用机制：米非司酮可拮抗孕酮促使宫颈胶原分解，并可促进内源性前列腺素合成，同时可抑制前列腺素脱氢酶合成，使前列腺素降解降低，内源性前列腺素合成增加，从而使胶原合成减弱，分解加强，使宫颈软化[1-2]。优点：米非司酮与米索前列醇相比较，米非司酮所导致的阴道出血及腹痛发生率明显降低，因此，米非司酮在无痛人流术患者宫颈软化中的应用更具有优势。注意事项：米非司酮禁忌证较多，如心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者，带宫内节育器妊娠和怀疑宫外孕者，年龄超过35岁的吸烟妇女。由于术前预处理时间较长，起效相对较慢，患者依从性较差。 02 米索前列醇——前列腺素E1衍生物作用机制：米索前列醇通过刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或由于弹性蛋白酶及氨基葡萄糖聚合酶的变异，使胶原纤维排列改变，而达到宫颈软化和扩张的作用。注意事项：米索前列醇吸收入血时间较长，因此对宫颈软化作用较慢，多数患者需提前3h给药，用于宫颈预处理，才能达到理想的宫颈软化扩张的效果。 03 间苯三酚——非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药作用机制：间苯三酚可直接作用于宫颈管的肌肉及结缔组织，使宫颈充分软化松弛，而对子宫的生理性收缩无影响[3]。优点：间苯三酚最大特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥、体温升高及尿潴留等抗胆碱样不良反应，也不会引起低血压、心率加快、心律失常等，对心血管系统的影响极小，只作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响很小[4]。尤其适用于手术时间长和有心血管疾病、青光眼等内科合并症者。 04 临床应用均可以用于足月引产、人流术前以及宫腔镜检查前。 2021年中华医学会计划生育学分会发表的《规范人工流产全程管理建议》中建议： ✦术前3小时阴道放置米索前列醇400µg ✦术前2-3小时舌下含服米索前列醇400µg ✦术前24-48小时口服米非司酮100-150mg 2022 WHO《Abortion care guideline》建议： ✦术前24-48小时口服米非司酮200mg ✦术前1-2小时舌下含服（优于阴道用药）米索前列醇400µg ✦术前2-3小时阴道用药/口腔颊粘膜用药米索前列醇400µg ✦不推荐使用渗透性扩张棒 2017 FIGO指南建议： ✦术前1小时舌下含服米索前列醇400µg ✦术前3小时阴道用药米索前列醇400µg 目前我国人工流产形势依然严峻，中国卫生健康年鉴2020显示，近年来我国接受人工流产的女性平均每年大约900多万人。其中低龄者、未育者所占比例更是突出，重复人工流产的比例也较高[5]。人工流产可能发生一系列术中并发症（如术中出血、心脑综合征、子宫穿孔、漏吸、吸空、麻醉意外等）、术后近期并发症（如吸宫不全、宫腔积血、盆腔炎性疾病、子宫内膜损伤、宫颈宫腔粘连、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、异常子宫出血继发闭经等）及远期严重并发症（如继发不孕、不良妊娠结局、心理异常等）。这些并发症对妇女的生殖健康及身心健康均造成损害。如再次妊娠可能会增加自然流产早产、胎盘异常及低体重儿等不良妊娠结局的发生风险，危害母婴安全[5]。我科自2019年开始对于要求人流或者因胎儿发育欠佳需要人流手术的患者常规进行宫颈准备，下面把我科流程分享给大家仅供参考： Part.01 详细询问病史并识别高危因素，术前常规查体，常规化验血常规、尿常规、白带常规、血hcg、凝血功能、血型、白带常规及艾梅乙检查，排除手术禁忌，行妇科超声检查确定宫内妊娠排除异位妊娠，若为瘢痕子宫则需排除瘢痕妊娠； Part.02 若无手术禁忌，则常规开口服药物预防感染，首选多西环素，若之后有生育要求常规开雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装促进子宫内膜恢复。若无米非司酮使用禁忌证，小于8周的常规在术前24-48小时给予米非司酮150mg分2次口服；大于8周的常规术前24-48小时给予米非司酮200mg分2次口服或顿服；若有米非司酮使用禁忌则用米索前列醇术前3小时舌下含服400μg（2片）； Part.03 手术当天告知若行无痛则至少空腹6小时，来院前口服多西环素2粒预防术后感染，来医院后对于米非司酮宫颈准备的患者术前半小时常规给予舌下含服400μg（2片）以减少术中出血。对于宫颈准备后的患者扩张宫颈非常容易，有部分患者甚至不需要扩张宫颈，对于手术医生来说，大大降低了手术难度。术中常规B超引导下手术，大大降低术后残留等并发症，若无生育要求则在患者知情选择下可直接行宫内节育器放置术； Part.04 术后对于有生育要求的患者常规给口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装帮助子宫内膜修复，术后对患者进行流产后的人文关怀，必要时提供心理咨询，同时做好流产后的避孕服务。在人工流产术后1个月，根据生育要求，指导选择并实施高效的避孕方法。