2021-10-08
来源：中国妇产科网
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1 FSS 的手术适应证
Dargent 等最初提出的 FSS 适应证包括: ①渴望保留生育功能或生育器官; ②无明显临床证据证实生育力异常; ③ 国际妇产科联盟 ( International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO ) ⅠA2 ～ ⅠB1 期; ④病灶直径≤2 cm; ⑤病灶局限于子宫颈，宫颈管上段无浸润; ⑥无盆腔淋巴结转移;⑦伴有乳头状浸润、脉管浸润、低分化癌或腺癌应慎重。2010 年 Ｒob 等［3］在此基础上予以修订，将 FSS适应证概括为 3 个方面。患者方面: ①具有强烈的生育愿望; ②生育期年龄段，具有生育潜力(40 ～ 45 岁以下) ; ③对 FSS 相关问题充分知情同意。肿瘤方面: ①肿瘤局限于子宫颈，肿瘤最大直径≤2 cm 且间质浸润深度 ＜ 1 /2，肿瘤最大直径 ＞ 2 cm 者应先 行 新 辅 助 化 疗 ( neoadjuvant chemotherapy， NACT) ; ②神经内分泌小细胞癌为排除标准; ③盆腔淋巴结无转移。医生方面: 具备对 FSS 的精细化管理和质量控制能力。该适应证标准较前者更加细 化，去除了“宫颈上段无浸润”这一模糊概念，增加了肿瘤组织学类型限制，强调肿瘤直径 ＞ 2 cm 者先行 NACT、患者知情同意和对医生的技术要求。
由于子宫颈上段浸润者FSS 失败率和不良产科结局均明显升高，肿瘤直径 ＞ 2 cm 并且对 NACT 反应差是术后复发的高危因素［4，5］，胃型腺癌和恶性腺瘤等非人乳头瘤病毒( human papilloma virus， HPV) 相关性宫颈恶性肿瘤本身预后极差，为保证FSS 的安全性和改善术后产科结局，本共识推荐FSS 适应证标准如下。患者方面: ①具有强烈的保留生育器官和功能的愿望; ②生育期年龄段，卵巢功能评估具备生育潜力; ③不能承受 FSS 和术后妊娠过程，或患有不宜妊娠的疾病，以及围产期母体并发 症高风险者，均不适合 FSS; ④对选择 FSS 的理由、手术方式和途径、可能的并发症、术后肿瘤结局、术 后妊娠期并发症及其监测和妊娠结局等相关问题充 分知情同意。肿瘤方面: ①肿瘤局限于子宫颈，最大直径≤2 cm，宫颈间质浸润深度 ＜ 1 /2，肿瘤距宫颈内口≥1． 5 cm; ②肿瘤直径 2 ～ 4 cm 者可考虑 AＲT，或进行 1 ～ 3 疗程 NACT，评估肿瘤缩小至≤2 cm 后实施 FSS; ③神经内分泌小细胞癌、胃型腺癌和恶性腺瘤不适合 FSS; ④盆腔淋巴结无转移。医生方面: 具备 FSS 精细化管理与质量控制能力和方案、手术技能以及平台条件。( 证据等级: ⅡA 级)
2 FSS 术前评估
拟实施FSS 前，根据适应证标准逐一排查，患者和肿瘤方面需完全符合适应证条件。不具备诊疗技能和条件的医师应将患者推荐或转诊至有资质的医疗机构及专家。
妇科检查是评估子宫颈癌的重要手段，通过妇科检查可以清楚地观察宫颈肿瘤外观、位置、阴道穹隆是否受侵，通过三合诊触摸辨清宫旁主骶韧带是否受累，从而确定肿瘤分期。这是其他检查包括影像学检查无法替代的。影像学检查能够更准确地协助确定肿瘤的位置、大小、间质浸润深度和肿瘤距宫颈内口的距离等数据。
CT 检查对于盆腹腔转移病灶和腹膜后淋巴结显像较有优势，但难以清晰显示癌灶与周围组织界限和组织层次关系，不适合在 FSS 术前对肿瘤局部的评估中应用。
MＲI 动态增强成像是宫颈癌影像学评估的首选手段，可以清晰地显示肿瘤的位置、大小、宫颈间质浸润深度、肿瘤距宫颈解剖学内口的距离、宫颈筋膜环的完整性、宫颈与膀胱等周围脏器的界限，以及子宫肌壁、子宫内膜、卵巢等部位是否有肿瘤浸润和转移等，可以精确地测量肿瘤大小、肿瘤距宫颈内口的 距离、间质浸润深度等; DWI 信号有助于显示肿瘤病灶、转移病灶和淋巴结转移，包括腹股沟、宫旁和 盆腔淋巴结转移，还可以客观地对比 NACT 前后肿瘤局部及周围组织变化。MＲI 评估宫颈局部肿瘤的敏感性为 71% ～ 88% ，特异性为 86% ～ 95% ; 评估盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性较低 ( 29% ～ 69% ) ，特异性高( 88% ～ 98% ) ［6］。MＲI 成像检测阴道上段和穹隆是否受累的假阳性率较高， 不及肉眼观察和妇科检查清晰、准确，可能与阴道穹 隆局部积液、积血、感染和组织充血水肿有关。
PET / CT 采用同位素扫描和 CT 扫描双成像技术，将肿瘤代谢影像与 CT 平扫的解剖影像融合而成图像数据，微小转移病灶的检出率显著提高，假阴性率相应降低; 宫颈局部病灶显像与 CT 平扫基本相似。PET / CT 对于盆腔淋巴结转移的评估优于腹主动脉旁淋巴结［7］。
PET / MＲI 是肿瘤代谢显像与 MＲI 图像融合的技术，具有肿瘤检出率高和假阴性率低的优点，宫颈肿瘤局部组织层次清晰。PET / MＲI 对宫颈癌术前分期评估具有较高的诊断准确性，敏感性和特异性均高于PET / CT。将PET 显像与对比增强MＲI 图像融合分析( 即 PET / ceMＲI) 更具优势，其评估宫颈癌分期的准确率为 85% ( 23 /27 ) ，对淋巴结转移病灶的敏感性为 91% ，特异性为 94% ，诊断准确率为93%［8］。在后续研究［9］中 PET / CT 和 PET / MＲI 均检出 6 例新诊断宫颈癌原发灶和转移灶，PET / MＲI的可信度更高，其中 4 例肿瘤分期上升，3 例治疗计划因此而变更。因此，PET / MＲI 评估可协助宫颈癌患者的临床决策和治疗策略修订。
本共识推荐，PET / ceMＲI 是早期宫颈癌年轻患者FSS 术前肿瘤影像学评估的最佳选择。鉴于国内此设备较少，临床应用数据有限，首选推荐 MＲI 增强扫描 + PET / CT 方案，MＲI 增强扫描作为最低标准方案。( 证据等级: ⅡA 级)
3 FSS 术式的选择
FSS 术式选择首要取决于肿瘤分期，当肿瘤学结局相同时，则应关注生育结局的优劣。不同期别宫颈癌，FSS 时宫颈肿瘤切除和淋巴结转移评估方法选择如下: ( 证据等级: ⅡA 级)Ⅰ A1 期淋巴血管间隙浸润( lymph-vascular space invasion，LVSI) 阴性: 宫颈锥切术，肿瘤和高度鳞状上皮内病变( high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) 距离切缘 ＞ 3 mm 视为切缘阴性; 切缘阳性者可重复宫颈锥切术或 ST。
ⅠA1 期 LVSI 阳性和ⅠA2 期: 首选 ＲT + 前哨淋巴结( sentinel lymph node，SLN) 示踪活检或盆腔淋巴结切除术( pelvic lymphadenectomy / pelvic lymph node dissection，PLND ) ，肿瘤距宫颈上段切缘≥ 8 mm; 次选宫颈锥切 + PLND 或 SLN 示踪活检术，宫颈锥切术需达到切缘阴性，切缘阳性者则选择重复宫颈锥切术或 ST。
ⅠB1 期: 推荐 ＲT + PLND ± 腹主动脉旁淋巴结切 除 术 ( para-aortic lymphadenectomy / para-aortic lymph node dissection，PALND) ，肿瘤距离宫颈上段切缘≥8 mm。
ⅠB2 期: 推荐C 型AＲT + PLND + PALND，次选 NACT 后 ＲT + PLND + PALND，肿瘤距离宫颈上段切缘≥8 mm。ⅠB2 期NACT 后适合FSS 者，参考残存肿瘤大小和期别决定，原则上应较同等大小或期别的肿瘤对应的手术范围更大。
FSS 宫颈肿瘤切除有经阴道和经腹两种途径， ⅠA 期首选经阴道途径( 宫颈锥切术、ST 或 VＲT) ， 术后肿瘤学和妊娠结局俱佳; ⅠB1 期肿瘤首选与 B 型广泛子宫切除术范围相当的 VＲT，术后妊娠结局较 AＲT 更佳，低危病例选择 ST 和宫颈锥切术者早产率显著降低［10，11］; 与 C 型广泛子宫切除术范围相当的 AＲT、LＲT 或 ＲＲT 更适合ⅠB2 期直接手术者。PLND 途径取决于宫颈肿瘤切除途径，选择经阴道途径切除宫颈肿瘤者，腹腔镜 PLND 更微创，盆腹腔脏器干扰少，对术后妊娠率的影响更小。
4 NACT 预处理
ⅠB2 期宫颈癌经过 1 ～ 3 疗程 NACT 后，多数肿瘤能够缩小至 ＜ 2 cm 甚至完全缓解( complete response，CＲ) ，为实施 FSS 创造了条件。NACT 方案选择以顺铂为基础的联合化疗，如紫杉醇联合顺铂 ( TP) 、5-FU 联合顺铂( FP) 、博来霉素联合长春新碱和顺铂( BVP) 等。肿瘤直径 2 ～ 6 cm 的早期宫颈癌NACT 后肿瘤缩小至 ＜ 2 cm 时，LＲT、AＲT 或 VＲT均安全可行，其中 VＲT 术后妊娠结局更佳，NACT 反应差、腺癌和( 或) LVSI 阳性是术后复发的高危因素［4，5］。肿瘤达到或接近 CＲ 者也可选择 ST 或扩大宫颈锥切术，但应慎重［12 ～ 14］。肿瘤直径 ＜ 2 cm 的ⅠB1 期宫颈癌患者 NACT 后行 VＲT + 宫颈环扎术， 肿瘤学和妊娠结局尤佳［15］。
ⅠB1 期宫颈癌通常直接行 FSS，无需 NACT; 拟选择宫颈锥切术或 ST 等非根治性 FSS 者，推荐 1 ～ 3 疗程 NACT 后肿瘤达到或接近 CＲ 后手术。ⅠB2期可直接行 C 型 AＲT，拟选择其他途径 ＲT 者需先行 NACT，待肿瘤缩小至 ＜ 2 cm 或 CＲ 后实施 FSS; 2 ～ 3 疗程 NACT 后肿瘤稳定/ 进展或肿瘤直径仍 ＞2 cm 者，建议放弃 FSS。实施 NACT 前，应完成妇科检查和肿瘤影像学评估，符合适应证标准者推荐先行 PLND，排除淋巴结转移后再行 NACT。( 证据等级: ⅡB)
5 盆腔淋巴结病理学评估
PLND 是除ⅠA1 期 LVSI 阴性者外早期宫颈癌FSS 的首要步骤，通过病理学评估盆腔淋巴结有无转移，以判定 FSS 的可行性。系统性 PLND 获取淋巴结数量多，冰冻病理检查耗时长，需要投入大量的人力、物力和财力。鉴于常规冰冻病理切片并非病理学超分期，假阴性率高达 17% ( 38 /226) ［16］，本共识建议适于 VＲT、ST 或宫颈锥切术等经阴道途径切除宫颈肿瘤者，系统性 PLND 后等待石蜡病理结果; 也可选择 SLN 示踪活检术，完整切除 SLN 送冰冻病理检查。( 证据等级: ⅡB)
淋巴结示踪技术中 SLN 检出率为 89． 2% ～ 100% ，敏感性为 90% ～ 100% ，阴性预测值 99． 3% ，假阴性率 3． 6% ，肿瘤体积小、分期早者假阴性率最低，可显示常规淋巴结切除区域外的 SLN［17 ～ 20］。常用示踪剂有蓝色染料( 亚甲蓝) 、99mTc 标记物和吲哚菁绿( indocyanine green，ICG) 等，其中 ICG 具有更高的双侧 SLN 显影率，可能优于其他示踪剂［21，22］; ICG 注射后淋巴管显影速度快，显影淋巴结数量多，难以区分 SLN 与非 SLN，尚需改进 ICG 剂型、剂量、浓度和注射速度等。常规冰冻病理检查容易遗漏 SLN 微转移或孤立肿瘤细胞，SLN 微转移者无瘤生存率显著降低( 69% vs． 87% ～ 93% ) ［16］; 印迹细胞学［23］、病理学超分期和( 或) 细胞角蛋白免疫组化或一步核酸扩增法( one-step nucleic acid amplification， OSNA) 等检测可弥补常规冰冻病理检查的不足［24，25］。推荐病理学超分期作为 SLN 常规病理检查［16］。( 证据等级: ⅡB)
本共识推荐，当 SLN 示踪活检术双侧显影 SLN 冰冻病理检查淋巴结转移阴性时，推荐采用 SLN 病理学超分期联合细胞角蛋白免疫组化或 OSNA 检测等新技术进一步评估; 单侧或双侧 SLN 未显影者， 推荐系统性 PLND 送石蜡病理检查评估。( 证据等级: ⅡB)
