自 1987 年 Dargent 创立广泛子宫颈切除术( radical trachelectomy，ＲT) 以来［1，2］，早期子宫颈癌年轻患者的保留生育功能手术 ( fertility-sparing surgery，FSS ) 快速发展，已 经形成以 Dargent 术式———腹腔 镜辅助经阴道广泛子宫颈切除术 ( laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy， LAVＲT / VＲT) 为经典，开 腹广泛子宫颈切除术( abdominal radical trachelectomy，AＲT) 、腹腔镜广泛子宫颈切除术 laparoscopic radical trachelectomy， LＲT) 、机 器人辅助腹腔镜广泛子宫颈切除术( robotic-assisted radical rachelectomy，ＲＲT) 等多种手术路径的 ＲT 并存，以子宫颈锥切术和单纯子宫颈切除术( simple trachelectomy，ST) 等非根治性 FSS为补充的新格局，使早期子宫颈癌年轻患者在治愈肿瘤的基础上达成生育目的。然而，作为部分早期子宫颈癌患者的非标准治疗手段，FSS 缺乏大样本随机对照研究和较好的循证医学证据，国内外均缺乏相应的临床实践指南和规范的操作流程。为推进和规范早期子宫颈癌的 FSS，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤( 学组) 专业委员会联合中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会组织专家参考国内外相关领域文献资料，讨论制订本共识，旨在指导临床实践，以期在不影响肿瘤学结局的前提下，降低 FSS 手术失败率，改善术后妊娠率，提高活产率。本共识推荐级别及其代表意义见表 1。 本共识推荐级别及其代表意义。推荐级别 代表意义，Ⅰ类 基于高级别临床研究证据，专家意见高度一致；ⅡA 类 基于低级别临床研究证据，专家意见高度一致; 或基于高级别证据，专家意见基本一致；ⅡB 类 基于低级别临床研究证据，专家意见基本一致；Ⅲ类 不论基于何种级别临床研究证据，专家意见明显分歧 1 FSS 的手术适应证 Dargent 等最初提出的 FSS 适应证包括: ①渴望保留生育功能或生育器官; ②无明显临床证据证实生育力异常; ③ 国际妇产科联盟 ( International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO ) ⅠA2 ～ ⅠB1 期; ④病灶直径≤2 cm; ⑤病灶局限于子宫颈，宫颈管上段无浸润; ⑥无盆腔淋巴结转移;⑦伴有乳头状浸润、脉管浸润、低分化癌或腺癌应慎重。2010 年 Ｒob 等［3］在此基础上予以修订，将 FSS适应证概括为 3 个方面。患者方面: ①具有强烈的生育愿望; ②生育期年龄段，具有生育潜力(40 ～ 45 岁以下) ; ③对 FSS 相关问题充分知情同意。肿瘤方面: ①肿瘤局限于子宫颈，肿瘤最大直径≤2 cm 且间质浸润深度 ＜ 1 /2，肿瘤最大直径 ＞ 2 cm 者应先 行 新 辅 助 化 疗 ( neoadjuvant chemotherapy， NACT) ; ②神经内分泌小细胞癌为排除标准; ③盆腔淋巴结无转移。医生方面: 具备对 FSS 的精细化管理和质量控制能力。该适应证标准较前者更加细 化，去除了“宫颈上段无浸润”这一模糊概念，增加了肿瘤组织学类型限制，强调肿瘤直径 ＞ 2 cm 者先行 NACT、患者知情同意和对医生的技术要求。 由于子宫颈上段浸润者FSS 失败率和不良产科结局均明显升高，肿瘤直径 ＞ 2 cm 并且对 NACT 反应差是术后复发的高危因素［4，5］，胃型腺癌和恶性腺瘤等非人乳头瘤病毒( human papilloma virus， HPV) 相关性宫颈恶性肿瘤本身预后极差，为保证FSS 的安全性和改善术后产科结局，本共识推荐FSS 适应证标准如下。患者方面: ①具有强烈的保留生育器官和功能的愿望; ②生育期年龄段，卵巢功能评估具备生育潜力; ③不能承受 FSS 和术后妊娠过程，或患有不宜妊娠的疾病，以及围产期母体并发 症高风险者，均不适合 FSS; ④对选择 FSS 的理由、手术方式和途径、可能的并发症、术后肿瘤结局、术 后妊娠期并发症及其监测和妊娠结局等相关问题充 分知情同意。肿瘤方面: ①肿瘤局限于子宫颈，最大直径≤2 cm，宫颈间质浸润深度 ＜ 1 /2，肿瘤距宫颈内口≥1． 5 cm; ②肿瘤直径 2 ～ 4 cm 者可考虑 AＲT，或进行 1 ～ 3 疗程 NACT，评估肿瘤缩小至≤2 cm 后实施 FSS; ③神经内分泌小细胞癌、胃型腺癌和恶性腺瘤不适合 FSS; ④盆腔淋巴结无转移。医生方面: 具备 FSS 精细化管理与质量控制能力和方案、手术技能以及平台条件。( 证据等级: ⅡA 级) 2 FSS 术前评估 拟实施FSS 前，根据适应证标准逐一排查，患者和肿瘤方面需完全符合适应证条件。不具备诊疗技能和条件的医师应将患者推荐或转诊至有资质的医疗机构及专家。 妇科检查是评估子宫颈癌的重要手段，通过妇科检查可以清楚地观察宫颈肿瘤外观、位置、阴道穹隆是否受侵，通过三合诊触摸辨清宫旁主骶韧带是否受累，从而确定肿瘤分期。这是其他检查包括影像学检查无法替代的。影像学检查能够更准确地协助确定肿瘤的位置、大小、间质浸润深度和肿瘤距宫颈内口的距离等数据。 CT 检查对于盆腹腔转移病灶和腹膜后淋巴结显像较有优势，但难以清晰显示癌灶与周围组织界限和组织层次关系，不适合在 FSS 术前对肿瘤局部的评估中应用。 MＲI 动态增强成像是宫颈癌影像学评估的首选手段，可以清晰地显示肿瘤的位置、大小、宫颈间质浸润深度、肿瘤距宫颈解剖学内口的距离、宫颈筋膜环的完整性、宫颈与膀胱等周围脏器的界限，以及子宫肌壁、子宫内膜、卵巢等部位是否有肿瘤浸润和转移等，可以精确地测量肿瘤大小、肿瘤距宫颈内口的 距离、间质浸润深度等; DWI 信号有助于显示肿瘤病灶、转移病灶和淋巴结转移，包括腹股沟、宫旁和 盆腔淋巴结转移，还可以客观地对比 NACT 前后肿瘤局部及周围组织变化。MＲI 评估宫颈局部肿瘤的敏感性为 71% ～ 88% ，特异性为 86% ～ 95% ; 评估盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性较低 ( 29% ～ 69% ) ，特异性高( 88% ～ 98% ) ［6］。MＲI 成像检测阴道上段和穹隆是否受累的假阳性率较高， 不及肉眼观察和妇科检查清晰、准确，可能与阴道穹 隆局部积液、积血、感染和组织充血水肿有关。
