大咖访谈 | 李键教授：反复种植失败临床诊疗要点及 GH 应用成效

反复种植失败（RIF）是辅助生殖领域的棘手挑战，临床诊治需慎之又慎。诊治时，医生要全面回溯患者既往移植细节，精准排查胚胎、子宫内环境及外部环境等因素，重视提升 RIF 患者子宫内膜容受性这一关键突破口。本期栏目我们有幸邀请到了大连市妇女儿童医疗中心的李键教授，并就RIF临床诊治注意事项、提高RIF患者子宫内膜容受性的方法以及GH如何改善RIF女性的生育结局等话题进行了深入交流和探讨。 1.反复种植失败(RIF)是生殖医学临床领域的多发、高发难题，对女性妊娠成功率具有重大影响。RIF涉及母体、男性、胚胎等不同主体和生殖、免疫、妇产、内分泌等多个学科的情况。临床上，在诊治RIF患者时，需要注意哪些因素呢? 反复种植失败是指在辅助生殖技术（如试管婴儿技术IVF）过程中，40岁以下成年女性在3个新鲜或冷冻周期内移植至少3枚优质胚胎后仍未能实现临床妊娠，其中优质胚胎包括：第3天胚胎（细胞数≥8个、卵裂球大小均匀、碎片率＜10%）和囊胚（≥3BB）。面对RIF患者，需要综合考虑多个方面的因素，概括起来就是种子、土壤及大环境，主要包括：年龄、不良生活方式和环境暴露，胚胎因素（卵子、精子），染色体因素，免疫凝血因素及子宫内膜容受性等。 1、胚胎因素（1）卵子因素：卵子质量是决定胚胎质量的最关键因素，高龄、自身免疫疾病、高雄、糖脂代谢异常、子宫内膜异位症等问题均可能导致卵子质量下降，进而引起胚胎质量低下及发育潜能差，最终引起反复种植失败。（2）精子因素：精子的遗传异常如精子非整倍体增加、中心体缺失或改变、基因复制错误会影响精子功能而致胚胎停育。精子DNA碎片率、精子凋亡率异常增加可能也是导致胚胎停育或者着床失败的因素。（3）染色体异常：胚胎染色体异常是导致着床和妊娠失败的重要因素。RIF患者染色体异常（易位、倒置、缺失和嵌合等）比普通人群更常见。并且随着年龄的增长，其胚胎发生染色体异常的概率增加。据报道，妊娠早期高达76%的自然流产由染色体异常造成。建议对RIF患者夫妻双方行高分辨率染色体核型分析，并进行遗传咨询。 2、子宫内环境因素（1）孕体健康情况对子宫内膜微环境的影响（代谢、免疫、血栓状态、感染等）肥胖、高胰岛素血症或胰岛素抵抗、高雄、高同型半胱氨酸血症、叶酸代谢缺陷、维生素D缺乏、自身免疫疾病、同种免疫异常、易栓体质等情况，均可能导致血液高凝状态，子宫内膜血管、底蜕膜、胎盘绒毛的微小血栓阻碍内膜血流灌注，子宫内膜容受性降低，导致胚胎植入困难或微循环建立不良，不利于胚胎着床，使种植失败和胚胎丢失率增高。人体内的微生物组又被称作“另一个人类基因组”，参与人体内环境和稳态平衡。研究表明，阴道乳酸杆菌的数量与妊娠结局呈正相关。子宫内膜菌群改变可导致慢性子宫内膜炎。临床上主要依靠组织病理学进行诊断，研究发现慢性子宫内膜炎在RIF人群中的患病率为33.7%。（2）解剖因素对子宫内环境的影响子宫畸形、子宫肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连和输卵管积水等问题均会影响宫腔的局部微环境，导致妊娠率降低、妊娠早期流产和早产风险增加。子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤干扰精子运输、胚胎植入进程，降低子宫内膜容受性，最终导致不孕。宫腔粘连患者内膜变薄甚至瘢痕化、子宫内膜基底层受损，均可通过影响胚胎附着而导致植入失败。输卵管积水由于积水中缺乏营养物质和（或）存在有害炎性因子而干扰胚胎正常发育，或对胚胎产生机械冲刷，影响胚胎植入。 3、外部环境因素年龄、不良生活方式和环境暴露及心理因素可能与RIF的发生有关。高龄会导致非整倍体发生率增加，胚胎质量下降，从而植入失败的发生率增加；肥胖、吸烟、饮酒等不良生活习惯通过改变子宫内膜容受性、影响卵泡发育等降低植入率。而长期的精神压力可能会影响激素水平从而导致胚胎植入失败，应注重患者的压力管理。环境及内分泌干扰物可通过干扰体内的激素信号通路、影响基因表达、引起氧化应激等途径，导致生殖功能障碍，降低内膜容受性从而引起妊娠失败。 2.反复种植失败的病因中子宫内膜容受性是需要考虑的关键因素。临床上，有哪些方法用于提高RIF患者的子宫内膜容受性？子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎着床的能力，这是成功妊娠的关键因素之一。影响子宫内膜容受性的因素主要包括子宫内膜局部因素及孕妇身体大环境如年龄、内分泌、代谢、免疫凝血、感染、生活方式及外部环境影响等。近年来，科学家们开发了多种方法来评估子宫内膜的容受性，如超声、细胞因子及各类受体、子宫内膜容受性微阵列（ERA）及细胞形态学等，ERA指通过基因表达分析来确定特定时期子宫内膜的状态（窗口期检测），而超声波评估内膜容受性因其简单易行、操作简便、可重复性强等优点在临床上广泛应用。子宫内膜容受性的超声评估指标主要包括以下几点：（1）子宫内膜厚度通常认为，子宫内膜厚度在8-14mm之间时，容受性较好，过薄的子宫内膜（<7mm）可能导致胚胎着床困难，而过厚的子宫内膜（>14mm）可能表明存在如内膜增生或息肉等问题，同样会影响胚胎着床。对于子宫内膜过薄的患者，可以通过补充雌激素来促进内膜增厚，或宫腔内灌注生长激素、粒细胞刺激因子等促进内膜增长。对于子宫内膜过厚或不均匀的患者，可以通过宫腔镜检查排除内膜病变，并进行必要的治疗。（2）内膜形态及回声子宫内膜的分型为A型（三线征）、C型（均匀高回声）和B型（中间型）。三线征表示内膜分层清晰，是卵泡期最佳的内膜形态；相反则可能提示内膜存在炎症、息肉、增生等病变。对于无排卵的患者，可以口服大剂量孕激素撤血，使内膜恢复到三线征的状态。（3）子宫内膜血流内膜及内膜下血流分布状况分为3型，结合3D模式还可以测量内膜的血管指数、血流指数等，这些指标都能够反应内膜容受性的好坏。良好的血流供应有助于胚胎着床。临床上可使用血管扩张剂或改善微循环的药物，如阿司匹林、丹参、西地那非等。（4）子宫内膜容积子宫内膜容积是指子宫内膜的总体积，通常通过三维超声成像技术（3D超声）进行测量。子宫内膜容积不仅反映了内膜的厚度，还考虑了内膜的面积和形状，因此能更全面地评估内膜的状态。多项研究表明，子宫内膜容积与妊娠成功率呈正相关。较高的内膜容积通常与较高的妊娠率相关联，一般认为容积至少大于2ml妊娠几率较大。（5）内膜蠕动波子宫内膜蠕动是指子宫内膜在周期性激素变化的影响下产生的有规律的运动。这种运动可以通过超声检查观察到，主要分为正向蠕动、负向蠕动及不规则蠕动。研究表明，子宫腺肌病或内异症患者可能存在蠕动过频或负向蠕动增加等异常。对于蠕动过频的患者，目前常用改善过频的内膜蠕动的药物是间苯三酚及阿托西班，根据蠕动的类型及频率调整药物用量，如果患者出现宫缩症状，还会给予患者口服屈他维林抑制宫缩治疗。 3.由于GH可以提高子宫内膜容受性，已经广泛用于RIF患者的辅助生殖助孕环节。请您谈一谈，GH如何改善RIF女性的生育结局？一、GH改善子宫内膜容受性的研究目前临床应用大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、西地那非、己酮可可碱、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血浆等可改善子宫内膜容受性。GH可通过改善子宫内膜厚度、内膜类型、内膜及内膜下血流来改善子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率。（1）GH对促进合成人体各种组织有促进作用，研究显示，皮下注射GH 4~6 IU/d可促进ER相关因子的表达，如VEGF，表皮生长因子（EGF），骨桥蛋白（OPN）及整合素β3（ItGβ3）等，促进子宫内膜生长，提高受精率及妊娠率；对照研究中注射生长激素组子宫内膜厚度、内膜形态（A型内膜）、内膜血流（A型血流）明显改善。（2）研究发现子宫内膜上有GH受体和胰岛素样生长因子（IGF-1）的表达，宫腔灌注GH可以让GH更好地直接作用于子宫内膜，促进内膜发育，诱发细胞因子的释放，增加子宫内膜厚度，改善内膜微环境，降低内膜血流阻力，增加内膜血流，从而改善子宫内膜容受性，提高薄型子宫内膜患者的妊娠率，改善临床结局。二、生长激素如何改善RIF女性的生育结局（1）GH可以改善卵子和胚胎质量：在Gn启动日前约6周(从自然月经周期黄体中期到第2次月经周期开始启动促排方案)开始使用GH，这是小窦卵泡发育的阶段，也是线粒体增殖、颗粒细胞发育的启动及窦卵泡对激素敏感的阶段，在这个时期应用GH预处理有助于始基卵泡的激活与招募，提高卵母细胞发育能力；研究中预处理组患者的获卵数、Ⅷ卵数及优质胚胎率较对照组均显著增加。（2）GH改善子宫内膜容受性：宫腔灌注GH能增加子宫内膜厚度及容积，改善内膜血流，对改善子宫内膜容受性及妊娠结局有积极作用。对于宫腔粘连的患者，可以通过周期性球囊扩张治疗配合生长激素灌注等方法改善内膜容积，薄型内膜也可以通过宫腔内灌注GH来改善厚度从而提高容积。对RFI薄型子宫内膜患者，自HRT第8～10天开始给予宫腔灌注GH，qod，灌注3～5次,也可以连续灌注3～5次，FET日内膜厚度、临床妊娠率、活产率均有所提升。专家简介李键教授大连市妇女儿童医疗中心医学博士、主任医师、硕士研究生导师、大连市妇女儿童医疗中心白山路生殖遗传科系主任、大连市高层次人才、英国谢菲尔德大学医学院访问学者国家辅助生殖技术评审专家库成员中国医师学会生殖专业委员会委员中国妇幼保健协会生殖免疫专委会委员中国优生优育协会生育力保护与修复专委会常务委员中国优生科学协会生殖医学与生殖伦理学分会常务委员中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会委员中国性学会中西医结合生殖医学分会常务委员中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员