石教授讲妇产科故事第十六期：从稳婆到男助产士，一场性别观念的破与立

中国古代职业女性接生婆，为了生活几乎什么工作都能接受。中国历史上有一个特殊的现象值得注意，那就是对女性空间的限制很严格，为妇女生育接生的职业女性——接生婆在民间逐步产生，甚至丈夫自己接生的也不在少数。随着医学的发展，越来越多的女医生群体涌现，其中也出现了正规的男性助产士和产科医生，思想观念的改变、体力和临床工作实际需要，让社会、女性和丈夫逐渐接受。虽然女性助产士和产科医生仍占多数，但在处理难产、突发母婴意外和抢救情况下，男产科医生也发挥和起到积极或主导作用。在古代具有名望的专业医生几乎全是男性，他们在医学的任何领域都占有主导地位，但是随着男女礼教的兴起，男医生直接为女性，特别是未婚女性看病，就成为一件很困难的事情。 01 大约公元500年到1500年，中世纪人特罗特拉苏中与妇女有关月经、怀孕、生育相关问题时会咨询于助产士，说明当时已有助产士。到15世纪中叶，宗教权威开始在管制助产士方面取代教堂的位置，发生难产时被禁止使用外科器械的助产士只能求助于医生。当时，助产士在难产的分娩过程中已经使用到钩针、凿和刀等工具。 02 最早有关助产士的印刷课本是罗司令(Rosslin)1526年的《孕妇和助产士的玫瑰园》。这本书直到18世纪30年代仍旧在使用。呼吁改善和提高助产士地位的事件，使得一些女性从默默无闻的行政中脱颖而出。1636年，法国的路易斯(boule rule Louise)获得法国法庭助产士的荣誉。Celier是17世纪伦敦的助产士，她被同时代的人认为是机智、充满活力的女性。 03 18世纪时代，医生取代了助产士。1740年，库德勒（Coudrly）再通过一组皇家外科医生和富有经验的助产师组成的专业团队鉴定后，被允许在巴黎实行助产术，成功地实现政治上对助产技巧的认可，后成为国王的助产士，拥有这项特殊荣誉。他游历整个法国，向助产士和外科医生传授了新的助产技术和方法，聪明的库德勒（Coudrly）设计了一个精细的教学机器，它由与人体实体大小基本一致的女性骨盆组成，也包括胎儿、胎盘、脐带，并且出版了带有助产艺术插图的教科书。在那个年代，库德勒（Coudrly）和他的助手至少培训了一半的助产士，以及具备助产技术和方法的外科医生和分娩医生，此后产科和妇科界权威说：助产士是女性，是有文化的，熟知医学理论，相信科学、强壮冷静、令人尊敬而且灵巧的。 04 18世纪早期，女助产士与男性产科医生之间的利益和观念的斗争也十分激烈。夏普声明，承认婴儿和孕妇死亡的相当多，但是拒绝认为助产士承担所有的罪名，并强调女性助产士是受到圣经批准认可的。批评学家客观指出，男产科医生故意夸大危险，是为了自我利益，把一种自然事件转成外科医疗过失。一些医生承认除了助产士的性别，其他一些因素都可能决定分娩的结果。例如英国的White教授注意到那些生病的半饥饿状态、贫穷的农村妇女在生产时，即使助产士水平并不高，但实际的产科死亡率却低于那些在产科医院分娩的城市妇女和由男性医生接生的妇女。但仍有女性助产士的批评家们去争辩，妇女不可能完全掌握科学知识、正确使用医疗器械，因为即使正常分娩，问题也可能突然发生，因此所有的病例都应该由男性医生来照顾。 05 到了19世纪末，助产士和男性医生之间的斗争结果一直是一个谜。当然那时科学还没有走进产房，从助产士转型到产科医生的这段时期，外科医生的手法还很粗糙，人人注重力量和速度，缺乏经验和无菌概念。因此这一时期也弥漫着女性的羞涩，一个有教养的维多利亚妇女宁可谈论死亡，也不和男医生讨论妇科问题。 05 20世纪中叶，分娩走出了家庭，走进入医院，也有必要消除和其他普遍行医者，包括助产士之间的竞争。20世纪20年代以来，医院分娩已逐步成为大势所趋。1938年以前，美国有一半婴儿出生在家里，到了1955年，大约95%的婴儿在医院出生。医院化、医疗化的医院分娩从统计的角度来说，确实比在家中分娩要安全。20世纪60年代和70年代，卫生保健回归自然的潮流和女权运动都在召唤以女性为中心分娩的回归，但是医疗化分娩的趋势当时风靡一时。一、中外古代的接生者我国唐代著作《经效产宝》中阐释以“看生人”指接生者，无法确定接生者是男是女。即便到了北宋，名医杨子健在他的产科名著《十产论》中，对接生者依旧称为“看生之人”或“收生之人”。北宋记载道，辽国宫廷帮助契丹皇后接生的“稳婆”是燕京的一位高姓妇女，也称为“高夫人”。然而同时他指出另一位帮助皇后接生的是翰林院的人，这显然是一位男性。接生这项工作完全女性化显然是在南宋时期兴起的。在南宋初期常说：“产妇房门常需关闭，先选一年高、性情和善的产婆，又选稳当细心人一，两人扶持。”这两个建议记载其中提到两位接生人是女性。男医生们对于女性独霸产科的局面在有点无可奈何的同时，又忍不住发表专业意见。譬如南宋的名医陈志明在其《妇人良方大全》一书中说：“坐草太早，儿转也难，自令产难……抱腰之人又不稳当，致令坐立倾侧面，胎死腹中。”其含义为：妇女地位低，条件差，常在草蓐上分娩。产程中抱腰使产妇不稳（过去分娩常有人抱住孕产妇），嘱咐而坐立，或坐草过早都会致胎死腹中。从而得出这样的结论——“不可轻信坐婆，妄用方法，多有因此而亡”。明代的名医也承认经常训斥产婆，但也承认各种难产横生等危急情况，只有有经验的产婆才能解决问题。然而把接生完全交给当时的女性，也会带来另外一个现实的问题，就是由于当时的男权社会认为女子不必指望太高，从而剥夺了女性读书识字的权利和机会，使得当时女性的文化程度大多不高，这样就会带来消极后果。抱怨的目的并不是要禁止女性从事这类专业，而是希望她们作为职业女性，由官府进行额外的监督，从而使得她们在专业技能和道德上有所提高。当时其实接生婆给人的印象如此恶劣，也不完全是因为她们不稳定的技术，更多的是因为她们有第二职业，实在兼职太多。譬如我们看明代小说《醒世恒言》一书中写道，地方官为了检验年轻妇女是否处女而征调产婆的情况，就叫到老实稳婆一名，到舟中试验高氏是否是处女。除此之外，她们往往被官府雇佣，肩负看守盗犯人之妻，以及被诱拐和强暴的妇女，以防她们自杀等诸如此类的事务。清代地方官员黄六鸿所著的《福惠全书》也写到当时为了生活及生存，稳婆几乎什么工作都能接受，还什么病都能处理，对接生之事也不可能专一了。当然，也有个别例外，清朝也提到杭州有一位阿凤的产婆“以接生致富”，远近生育之家，均请她接生。女医生在产科学上抵达巅峰的标志，是清代出版的《达生篇》一书，这是18世纪一位经营了一辈子《收生堂》的扬州女医生王氏，在她60岁之年，结合一生经验所写的。书文通俗易懂，所以一直在重印再版并得到社会慈善团体的广泛认可，也成为一些文化接生婆的参考。国外古埃及文稿显示，妇女生孩子时，蹲在所谓的魔法之砖上，这些砖装饰有宗教符号和神的形象，据说可以保护母子健康。上面绘有一个母亲和她的新生儿、女助产士和哈索尔(Hathor)与出生和母亲相联系的牛头、人身。古代医学记载，幸存的8篇医学文稿可能是公元前1900到前1100年的老文稿的汇集和翻本。经过现在的翻译，现成的医学文稿又只有200页，其中卡通的文字大概是编于公元前1900年。助产士是生育中重要的助手，医生还是必须熟悉各种妇产科疾病。二、什么是“三姑六婆”中的“稳婆” 宋代时有“三姑六婆”这个词语，宋代之前是没有的，出自元末明初的文人陶宗义所写的文中。“三姑”指尼姑、道姑、封姑；“六婆”指牙婆、媒婆、师婆、虔婆、药婆、稳婆。六婆是六种不同的职业，其中稳婆，主要就是接生婆。唐代《今孝禅宝》中“以禅师看僧人”一说就是指接生婆。到了北宋名医杨子健在他的《禅客明珠石禅论》中对接生者依旧称为“看生之人”。要知道牙婆不是看口腔牙齿疾病的女性，牙婆是人贩子，古代人贩子是合理合法的职业，专为人家买卖奴婢，又其实有点像现代的劳务中介；媒婆是为人介绍婚姻的女性；师婆是女巫，靠画符施咒，请神问命，甚至装神弄鬼而赚钱；虔婆是妓院的老鸨，现代的“妈咪”；药婆是专门卖药的女人，她们走街穿巷卖药，包括卖春药、毒药，帮人打胎；稳婆就是接生婆，古代接生婆还有一项专长就是鉴定处女。官府如果发现女尸，会有稳婆负责检查是否被人先奸后杀。虽然六婆对应6种不同的职业，但当时一个女人要养活自己，往往需要身兼数职。古代少数职业化女性的人际关系中，“三姑六婆”这些女性所掌握的民间信息量之大，已经受到官员的重视。宋代城市商业经济繁荣，为平民妇女提供很多就业的机会。我们也可以查到宋代女性就职的一些例子，譬如曹婆肉饼、宋五嫂鱼羹、王妈妈茶店、王小姑酒店、李婆婆杂菜羹、陈妈妈药铺等。再说小说《水浒传》中的潘金莲与西门庆和的首次奸情就是发生在王婆的茶铺。这些店铺都由女性经营，所以在当时就出现了一些词语，也就是上述所称“六婆”。三、我国现代助产士发展历史 01 西方妇产科学从清代起频频传入我国，并得到了迅速的发展。1939年4月，教育部公布中医专科学校暂行科目表，其中妇产科类产科学的内容可以讲授16个小时。据统计，南京政府期间先后颁布了妇幼卫生方面14个法则条例。 02 民国元年1912年上海设立女子中西医学所，并另设病院，成立我国西方接生的第一所医院。民国初年教育部公布医学或医科大学的大学规程，产科妇人科（解放前我国医学有英美派、德日派，妇人科即日本的妇科，妇产科称为产妇人科）、外来病人临床讲义等。 03 民国4年（1915年），政府颁布文官高等考试令，卫生署公布了助产士考试规则。 04 民国17年（1928年），卫生部公布助产士条例。 05 民国18年（1929年），又修正公布，其中包括助产师的资格核准手续办理工作职责、工作细则、处罚事宜等14条内容。此外颁布了管理接生婆规则，也属于当时实施的医学管理内容。同年，卫生部与教育部设立助产教学委员会，第一个助产学校于民国18年成立。 06 1930年拟定助产士管理法，讲师讲习所培训接生员，呼吁新旧助产士凡是助产士一律需登记注册。 07 中央助产学校于民国20年（1931年）成立，据当时卫生署调查，各省的助产学校有10所，国立医学院附设的一所、公立医院附设的一所、私立的52所。民国20年，国民政府卫生署设总务、医政、保健三科，其中医政科办理的工作中，就包括对助产士资格及业务的审定监督工作。民国期间，国内流行的西医妇产科著作有张芳琴的《产科学》、林绍光的《产科手术学》；产科治疗技术有罗永勋的《中国助产学教科书》、陈汉章的《实用助产学》等。还有如邓成帝的《女科学产科学全书》、杨元杰的《生理胎产学》、《病理胎产学》、瞿兆恒的《产科学讲义》、洪式闾的《助产学》、姚学术的《助产科学》等。 08 解放后的1950年，全国公立医院机构医院共计510所；诊所910所，其中包括妇产科医院和病床；助产学校69所。1951年，全国各地改造旧接生婆56925人。1952年公布助产士暂行条例，同年公布培养少数民族的助产士，并训练接生员1980人。1953年，人民政府卫生部门配合民族妇女联合会训练乡间接生员，改造旧接生婆共16万多人。 09 1958年，毛泽东主席在对卫生部党组关于组织西医离职学习中医班总结报告的批示中指出：中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。后在妇产科的领域中出现了中医、西医、中西结合的三支队伍。四、男助产士、男护士的兴起 18世纪苏格兰人威廉姆斯是第一个男性助产士，后来被人们普遍认为是英国助产学校的权威，他是第一个意识到婴儿头部转动在分娩中具有重要性的人，也是第一个用产钳帮助分娩的人，更是第一个救活了已经窒息婴儿的人。当时他使用的方法是通过银子导管向婴儿肺内充气，其伟大成就之一是完善的助产器械。随着医疗的正式化，妇女医疗状况得到了进一步改善，但仍有许多负债医院，那里是最容易感染疾病的地方，孕妇所耐受的痛苦是惊人的。现今助产士也有男女之分，打破了清一式的局面，虽然尚在萌芽状态，但见到了发展的前景，充分显示了男助产士的需求和优势。助产士（midwife）是男女助产士的统称，男助产士（male midwife）；真如护士（nurse）也是护士的统称，也有男护士（male nurse），男护士发展势头和需求比男助产士更强。患者和家属对男护士或男助产士的需求率逐步上升，男护士或男助产士具备缜密的逻辑思维和较强的抗压能力，在特殊事件处理以及医疗应急救援中，他们具备明显优势。男护士的灾害护理准备度水平显著高于女护士，对职业暴露风险、时间风险与组织因素风险感知较为敏感，能够从容处理突发公共卫生事件。男性无月经、怀孕、分娩等问题的干扰，一定程度上可以缓解因女护士生育而出现的护理人员不足的情况。在科研上，男性也具有创新的内在动力，容易产出科研成果；对新技术、新方法有较好的领悟能力。男护士或男助产士可能更像父亲一样，言行举止温和而刚毅，给病人安全可靠的感觉。在一些产房，男护士或男助产士往往能将孕妇轻易抱上产床；并且有些手术持续时间很长，男护士能更长时间地站立，能满足长时间手术的需要；还有时手术需要压迫动脉止血，护士要长时间用力按病人动脉，一般女护士用力按压一段时间手便会发抖，而男护士则可以用力按更长的时间。我国从2008年起国家护士条例出台，把助产士包含在护理系，因此实际上我国没有助产士的组织结构和划分，人数又甚少，因此注册的男助产士全归入护理学会。近年官方有统计全国助产士19.2万人，但应该是指在分娩室的护士才是助产士。我国也将助产士的硕士生和博士生以及导师都归于护理部和（或）护理系、院。全国男助产士不多，估计加起来也只有20人左右，主要集中在浙江大学妇产科医院（我院）现在我们医院有男助产士13名，全院助产士82名，占15.8%。深受好评，时受口头、书面、锦旗表扬。上海三大主要妇产科医院均无男助产士。东北和西北的男助产士也不多。浙江中医药大学有助产士班，专门定向培养男女助产士。现代的助产士不单单服务于产妇分娩，更要结合各医院开展有关分娩情况的工作，如产程观察，分娩的方式也有很多种，有水中分娩、蹲式、跪式、侧位分娩、直立式等等，如何保护会阴也是一门很重要的学问。我们现在就不能像古代的接生婆那样任其自然，需要注意保护会阴、阴道、盆底部损伤。过去我们当实习医生或产科住医生时，初在产科轮转必须跟着有经验的助产士或医生学习，观察产程、学习接生，这是基本功，平常若是有异常的难产或剖宫产等则有医生带领我们。开始是从观察产程到正式进入产程，我们要守护在孕产妇的旁边，常要不定时抚摸腹部，观察子宫收缩的间隙时间和持续时间以及它的强弱。还经常要听胎心率强弱和规则否。学会做肛门检查，肛门检查不是一件简单的事情，不仅为了查宫口开大、先露的下降，实际一次肛门检查要查清很多的内容，如： 1.宫口开大的情况； 2.宫颈有无水肿、软硬度； 3.先露到达什么水平，常以坐骨棘为标准，评估胎头是否在坐骨棘下或上的高低、接近会阴和肛门； 4.有无羊膜囊存在； 5.若是已经破膜，需要检查到胎头的矢状缝，甚至大小囟门的位置，了解胎头的方位； 6.坐骨结节间的距离，可大概的估计骨盆出口的横径（上述坐骨棘的距离也可大概的估计中骨盆的情况）； 7.还要检查骶骨凹的情况，尤其注意骶骨和尾巴骨的活动度，以估计骨盆出口前后径的情况。 8.在肛门检查的时候也会见到会阴体的高低（阴道后联合与肛门的距离）； 9.推动先露见有无阴道分泌物溢出，对评估有无破膜或有无高位破膜，必要时取分泌物检查。每次检查后均详细记录，再与腹部触诊估计胎儿大小、安危、子宫收缩强弱、骨盆大小等，对分娩全面评估，这是助产士、实习医生、低年在制医生和产科医生的必备基本功。然而仍有许多医生用阴道检查替代。实际是弊多利少，值得研讨。总之，助产士和产科医生的责任重大，涉及母婴。遇到臀位时，常需要使用外阴用消毒布垫遮盖，外面用手堵住，每当宫缩时和临近分娩时，必须要用很大的力量阻挡，其目的是为了使宫口能逐步扩大，因为胎儿足、腿的颈线很小，次为胎儿的躯体、肩部，最大的径线是头部，必须是宫口开全和足够大，这样才能保证安全的娩出胎儿全部，尤其是最大的头部。否则胎儿的最小部位在宫口未开大时就能露出，而大部分的躯体，胎头均在子宫内，这样容易引起宫内胎儿的死亡，所以必须采用曹氏助产“堵”的方式（这也是解放早期“一边倒向苏联”，以俄罗斯曹维扬诺夫发明的姓名而命名）。曹氏助产的外阴都要随子宫收缩而堵，必须要有足够的力量和时间，而且有时一堵就是3-4或者5-6个小时，甚至更长的时间，这是男助产士更能胜任的事情。在世界许多地方，助产士作为一个重要的角色，一直照顾着孕妇和出生的婴儿，但在美国试图提高助产士地位的努力却没有成功。一些美国改革家尝试用注册护士取代传统的助产士，这些注册护士在助产技术方面受过良好的培训，证明了其自身的价值。世界各国，尤其对于贫困地区，大力培养男女助产士对母婴健康十分有益。专家简介石一复教授浙江大学医学院附属妇产科医院，教授，主任医师，博士生导师 1984年起，先后担任浙江医科大学附属妇产科医院院长长达14年，后两届兼任党委副书记曾多年为浙江省妇产科学和妇科肿瘤学的学科带头人 1991年起为国务院政府特殊津贴专家目前仍担任全国和省内多个学会顾问，并分别担任国内十余家期刊顾问、名誉主编、副主编、常务编委、编委、特约审稿人等先后获国家科技三等奖，部级、省级、厅级科技成果奖40余项，公开发表医学论文等1000余篇，出版教材，专业参考书（主编或参编）78部。热心医学科普，发表作品近500篇及书约10本 1993年由国务院学位委员会批准为浙江省首个妇产科学博士点和第一位妇产科学博士生导师先后培养博士和硕士研究生75名为全国优秀教师、全国首届妇产科医师奖、全国妇幼先进工作者、全国科普作家。2010年受聘为“中华医学百科全书”学术委员会委员等至今曾被誉为国内妇产科“三剑客”之一（余两位-郎景和院士，已故的李孟达教授）曾赴香港，台湾及大陆多地进行“子宫广泛性切除术”表演和交流 1994年亲自组织并参加“礼物婴儿”和“试管婴儿”工作，短期即获成功，填补了浙江省的空白。完成院长对学科建设和浙江历史使命后移交年轻人继续工作，并出了一名中国科学院院士。 2023年获得“国之名医-特别致敬”，《大众医学》2023年全国十大科普人物，浙江省抗癌突出贡献奖荣誉。目前仍在省内外各地门诊、会诊、手术、讲学、主持学术交流、担任杂志编辑和撰稿、组稿、著书、撰写妇产科专著，科普书文等工作，并主持和学术交流等。责编：煎薯片

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